ЗАЯВЛЕНИЕ

В орган местного самоуправления Управление образованием ГО город Ирбит ____________ __________________________________________________ ^{(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)} Проживающей (его) по адресу: Свердловская область, г. ___________________________ ул. ______________________________________________ д. ___________ кв. __________________________________ Контактная информация: Телефон __________________________________________ e-mail (печатными буквами) __________________________________________________ Место работы _____________________________________ __________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку ____________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия и имя ребёнка)

____. ____. ________ г., обучающегося в _______ классе (группе) _______________________________________,

(число, месяц, год рождения) (класс (группа) с литерой) (сокращенное наименование образовательного учреждения)

на ______________________________________ месяц в текущем календарном году

(прописью указывается желаемый месяц )

в:

санаторное оздоровительное учреждение, расположенное на территории Свердловской области

в южном курортном регионе

(нужное отметить)

загородный оздоровительный лагерь

оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей при ________________________________

оздоровительный лагерь труда и отдыха при _____________________________________________

Вместе с тем сообщаю, что я:

1) являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть);

2) являюсь получателем государственной социальной помощи: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).

Категория ребенка:

ребёнок, воспитывающийся одним родителем;

ребенок, проживающий в малоимущей семье;

ребёнок из многодетной семьи;

ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребёнок-сирота;

ребенок; получающий пенсию по случаю потери кормильца;

ребенок-инвалид;

ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

ребенок - жертва насилия;

ребенок с отклонениями в поведении;

ребёнок, вернувшийся из воспитательных колоний и специальных учреждений закрытого типа;

ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

Я, ____________________________________________________________________________, даю свое согласие специалистам на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка с целью предоставления муниципальной услуги по организации отдыха и оздоровления моего ребенка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в т. ч. в открытой сети Интернет), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т. ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и (или) моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, другую информацию.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес МАОУ ДО ЗОЛ «ООЦ «Салют» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

Дата _____________ 20____г Подпись __________________/___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

копию паспорта заявителя (2-3 листы, лист с указанием прописки);

копию свидетельства о рождении ребёнка;

копию решения органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства;

копию договора о передаче ребёнка (детей) в приемную семью;

копию удостоверения многодетной семьи Свердловской области;

справку установленной формы, - в случае если несовершеннолетний вернулся из воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа;

справку о постановке на учет заявителя в ГКУ СЗН Свердловской области «Ирбитский центр занятости»;

справку из УСП по г. Ирбиту и Ирбитскому району о получении социального пособия, - в случае если совокупный доход семьи ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области;

справку из УПФР по г. Ирбиту и Ирбитскому району, - в случае получения пенсии по случаю потери кормильца;

справку установленного образца о месте работы заявителя;

справку по форме № 070-у-04 «Справка для получения путевки»;

другое (указать) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Дата _____________ 20____г Подпись _____________________/___________

Заявление и прилагающиеся к нему документы представлены (заполняется специалистом):

лично заявителем через представителя профсоюзной организации с подтверждением соответствующих полномочий

лично заявителем с регистрацией в публичной части АИС «Е-услуги. Образование» - Портал образовательных услуг

лично заявителем с регистрацией на Едином портале государственных услуг Российской Федерации (ЕПГУ)

через МФЦ

Дата приёма заявления ___. ___. ____ г. Регистрационный номер _________________________