Рекомендуемая форма. ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА ЗАБОЛЕВАНИЯ РАБОТНИКОМ. Главный врач

Рекомендуемая форма

УВЕДОМЛЕНИЕ*

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА ЗАБОЛЕВАНИЯ РАБОТНИКОМ

НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19)**

_________ № _____ от «_____» __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

(Ф. И. О., должность работника)

2. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________

(полных лет)

4. Наименование организации ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указывается наименование организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование структурного подразделения, отделения, филиала_________________________

___________________________________________________________________________________

6. Профессия, должность _____________________________________________________________

7. Заключительный диагноз (диагнозы) заболевания(ий) (синдромов) или осложнений, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:

7. 1.

(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются первоначальные диагнозы)

_______________________________________________ ________ 20__ г.

7. 2. _________________________________________________________________________________

_______________________________________________ ________ 20__ г.

7. 3. _________________________________________________________________________________

_______________________________________________ ________ 20__ г.

8. Вредные производственные факторы и(или)причины, вызвавшие заболеваниеили осложнения ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)____________________________________________________________________________________

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы)___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Главный врач

(наименование медицинской организации)_________________ / __ /

(подпись) (фамилия, инициалы)

М. П.

Дата отправления уведомления " ____" ________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего уведомление________________ / /

(подпись) (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

Дата получения уведомления " ____" _________ 20__ г.

Подпись врача, получившего уведомление ________________ / /

(подпись) (фамилия, инициалы)

Примечание:

*Примерная форма Уведомления составлена с учетом утвержденной приказом Минздрава России от 28. 05. 2001 №176 формой Извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления).

** Уведомление о заболевании работника направляется в ГУ субъекта РФ Фонда социального страхования Российской Федерации и руководителя организации (руководителя структурного подразделения организации), в которой работает работник.