Учетная карточка. восстановительной программы

Учетная карточка

восстановительной программы

Дата (даты) проведения восстановительной программы ________________________________

1. МО (ГО)______________________________________________________________________

2. Организация __________________________________________________________________

3. Ведущий восстановительной программы___________________________________________

4. Информация (заявка) поступила от КДНиЗП (дата) __________________________________

4. 1. Основания рассмотрения дела в КДНиЗП (можно выбрать только один вариант):

ð общественно опасное деяние (ООД), несовершеннолетний до 14 лет

ð ООД, несовершеннолетний 14–16 лет

ð административное правонарушение (АП)

ð АП, несовершеннолетний до 16 лет

ð преступление

ð неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по содержанию, воспитанию, обучению, защите прав и интересов несовершеннолетних, свидетельствующая об утраченных связей с семьей и внутри семьи (нарушение детско-родительских отношений)

5. Информация об участниках конфликтной/криминальной ситуации:

Сторона 1 (или пострадавший)	Сторона 2 (или правонарушитель)
Ф. И. О.	Ф. И. О.
Возраст	Возраст
Адрес, телефон	Адрес, телефон
Место учебы, работы	Место учебы, работы
Представитель	Представитель
Ф. И. О.	Ф. И. О.
Кем приходится	Кем приходится
Адрес, телефон	Адрес, телефон
Другие участники ситуации и их роль
Контактная информация

6. Тип восстановительной программы (можно выбрать один или несколько вариантов, если по одному случаю проводилось несколько ВП):

□ программа примирения/медиация (не между родственниками)

□ программа примирения/медиация в семье

□ семейная конференция (с участием членов расширенной семьи)

□ программа заглаживания вреда

□ школьная конференция (с участием членов школьного сообщества и специалистов)

□ круг примирения/круг заботы (с участием членов школьного сообщества и специалистов)

7. Повторность участия сторон в конфликтной/криминальной ситуации (для каждой из сторон можно выбрать только один вариант):

Сторона 1 (или пострадавший)	Сторона 2 (или правонарушитель)
ð впервые ð повторно	ð впервые ð повторно

8. Опыт участия сторон конфликтной/криминальной в восстановительных программах (для каждой из сторон можно выбрать только один вариант):

Сторона 1 (или пострадавший)	Сторона 2 (или правонарушитель)
ð не принимал участие в восстановительной программе (до этого) ð принимал участие в восстановительной программе (до этого)	ð не принимал участие в восстановительной программе (до этого) ð принимал участие в восстановительной программе (до этого)

9. Информация о ситуации:

Дата (период) происшествия (конфликтной ситуации_________________________________

Правонарушение/преступление предусмотрено ч. ___, ст. ___ УК РФ/КоАП РФ

Фабула ситуации _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Последствия конфликта (нанесенный вред)

_______________________________________________________________________________

Дополнительная информация для КДНиЗП __________________________________________

Специалисты (кроме ведущего ВП), работавшие с участниками конфликта:

Ф. И. О.	должность, учреждение	телефон

10. Результат восстановительной программы:

ð примирение сторон (нужное подчеркнуть):

заключен примирительный договор;

принесены извинения;

возмещен материальный ущерб;

прекращение уголовного дела в связи с примирением сторон;

прекращение судебного разбирательства.

ð разрешение ситуации без примирительной встречи

ð ситуация не изменилась

ð углубление конфликта

ð восстановление утраченных связей с семьей и внутри семьи (детско-родительских отношений), исполнение плана, составленного на семейной конференции (указать результат реализации плана):

____________________________________________________________________

11. Причина, по которой ВП не имела положительного результата (т. е. ситуация не изменилась либо произошло углубление конфликта):

ð участники конфликта отказались от участия в восстановительной программе

ð законные представители не дали согласие на участие несовершеннолетних детей в ВП

ð отсутствие одного из участников конфликта

ð договоренность не достигнута по причине отсутствия возможности у нарушителя возместить ущерб.

Дата заполнения учетной карточки ____________________________________

Дата (даты) информирования КДНиЗП о результатах ВП ________________________

Подпись ведущего восстановительной программы____________