ЦЕНТР ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ №2 г.ДОНЕЦКА

ЦЕНТР ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ №2 г. ДОНЕЦКА

РЕЗУЛЬТАТЫ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА

УЧАЩЕГОСЯ __________КЛАССА

ШКОЛЫ _____ ВОРОШИЛОВСКОГО РАЙОНА

__________________________________________

(ФИО)

На 20___ - 20___учебный год

СПЕЦИАЛИСТЫ	Дата осмотра	Результаты осмотра Диагноз		Рекомендации
ОКУЛИСТ (11 лет и по показаниям)
ЛОР-ВРАЧ (по показаниям)
ХИРУРГ (11, 14, 15 лет и по показаниям)
ОРТОПЕД (11 лет и по показаниям)
СТОМАТОЛОГ (11, 15, 16, 17лет и по показаниям)
ЭНДОКРИНОЛОГ (14, 15 лет и по показаниям)
НЕВРОПАТОЛОГ (по показаниям)
ДЕТСКИЙ ДЕРМАТОЛОГ Девушки -14 и 15 лет и по показаниям)
Данные Р М ( с 6 до 14 лет)
ФЛГ (15-17 лет)
ВЕС:	РОСТ:	АД: ПУЛЬС:		Проба Руфье:
Анализ крови на гемоглобин (11, 14, 15 лет и по показаниям)	ОАМ по показаниям	Кровь на сахар (11 лет и группа «риска»)
Врач общей практики/ семейной медицины. Врач-педиатр
Название центрального органа исполнительной власти предприятия, учреждения, организации в сфере управления которых находится заведение ____________________________________________ Наименование и местонахождения учреждения охраны здоровья, ответственные лица, которые заполнили эту форму _________________________ _______________________________ Код учреждения по ОКПО ______________________			Медицинская документация форма первичной учетной документации № 086 – 1/0 Приказ Министерства здравоохранения 165. 08. 2010 №682

СПРАВКА

ученика общеобразовательного учебного заведения

о результатах обязательного

медицинского профилактического осмотра

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ 2. Место жительство, телефон______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Дата рождения______________ 4. Пол___________________________ 5. Наименование общеобразовательного учебного заведения, класс_____________________ _________________________________________________________________________________ 6. Дата проведения обязательного медицинского профилактического осмотра _____________ 7. Дата проведения предварительного обязательного медицинского профилактического осмотра_______________________________________________________________ 8. Заключение ( в случае если ученик имеет заболевания, указывается диагноз согласно МКБ-10 или полное название заболевания по желанию одного из родителей или другого законного представителя ученика, на которого заполняется форма: __________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 9. Группа для занятий физической культурой________________________________________ 10. Рекомендации ( в соответствии с клиническим протоколом медицинского ухода за детьми в возрасте от 3 до 17 лет) _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 11. Дата прохождения следующего обязательного медицинского профилактического осмотра ____________________________________________ 12. Дата заполнения справки «______» ________________ 20____года 13. Подпись врача ___________________ _____________________________(ФИО) Место печати