ФИО претендента. ФИО претендента

Приложение В

Формы заявлений – анкет претендентов

на получение повышенной академической стипендии

за достижения в одном из направлений деятельности

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА

на получение повышенной академической стипендии

за достижения студента в учебной деятельности

1.	Ф. И. О. претендента
2.	Курс, факультет, группа
3.	Код и наименование направления подготовки/ специальности
4.	Доля оценок «отлично» от общего количества оценок, полученных по итогам промежуточной аттестации в течение не менее двух следующих друг за другом семестров	%
5.	Признание претендента победителем или призером международной, всероссийской олимпиады, конкурса, соревнования, состязания, иного мероприятия, направленного на выявление учебных достижений претендента(в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии):
	вид мероприятия (олимпиада, конкурс, соревнование, состязание, семинар, школа, прочее)
	статус мероприятия (международное, всероссийское, региональное, ведомственное)
	год проведения
	вид полученного документа (диплом, сертификат, грамота, медаль)
	вид мероприятия (олимпиада, конкурс, соревнование, состязание, семинар, школа, прочее)
	статус мероприятия (международное, всероссийское, региональное, ведомственное)
	год проведения
	вид полученного документа (диплом, сертификат, грамота, медаль)

Портфолио на ____листах прилагается

Студент группы ___-_____ И. О. Фамилия

Согласовано

Декан ________ И. О. Фамилия

Заявление принято зам. декана по ВРиСВ «___» _________ 20__ г.

__________ / ______________________/

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА

на получение повышенной академической стипендии

за достижения студента в научно-исследовательской деятельности

1.	ФИО претендента
2.	Курс, факультет, группа
3.	Код и наименование направления подготовки / специальности
4.	Доля оценок «отлично» от общего количества оценок, полученных по итогам промежуточной аттестации в течение не менее двух следующих друг за другом семестров		%
5.	Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты НИР, наличие гранта, патента, свидетельства
	наличие награды (приза) за результаты НИР, год получения	1) " У. М. Н. И. К. " Астинтех (2012), победитель программы 2) …
	наличие гранта, патента, свидетельства, год получения	1) Грант программы " У. М. Н. И. К" Фонда содействия развитию МП НТС (2012); 2) 12 авторских свидетельств на программы для ЭВМ и базы данных (2010, 2012) 3) …
6.	Наличие публикаций в научном (учебно-научном, методическом) международном, всероссийском, ведомственном издании (в течение года до назначения стипендии):
	Вид публикаций и их количество (статьи, тезисы, прочие публикации)	2 публикация (статьи в научных изданиях)
	Статус издания (международное, всероссийское, региональное, ведомственное)	международное - 1 региональное - 1
	Объем публикаций в печатных листах	международное - 0, 25 п. л. региональное - 0, 34 п. л.
7.	Публичное представление в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии, результатов научно-исследовательской работы, в том числе путем выступления с докладом (сообщением) на конференции, семинаре и ином международном, всероссийском, ведомственном, региональном мероприятии:
	вид мероприятия (конференция, семинар, соревнования)	соревнование роботов (международный молодежный форум и финал робототехнических соревнований " EUROBOT-2013" )
	статус мероприятия (международное, всероссийское, региональное, ведомственное)	международное

Портфолио на ____листах прилагается

Студент группы ___-_____ И. О. Фамилия

Согласовано

Декан ________ И. О. Фамилия

Заявление принято зам. декана по ВРиСВ «___» _________ 20__ г.

__________ / ______________________/

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА

на получение повышенной академической стипендии

за достижения студента в общественной деятельности

	ФИО претендента		ФАМИЛИЯ Имя Отчество
	Курс, факультет, группа		1 курс, РТФ, ПРм-121
	Код и наименование направления подготовки/ специальности		12. 03. 01 Приборостроение / Приборы и методы контроля качества и диагностики
Показатели Ед. измер Содержание
	Систематическое участие студента в проведении (обеспечении проведения) социально ориентированной, культурной (культурно-просветительской, культурно-воспитательной) деятельности в форме шефской помощи, благотворительных акций и иных подобных формах	Количество мероприятий		Участник федеральных и региональных образовательных площадок: 1. Всероссийская школа-семинар членов стипендиальных комиссий «СТИПКОМ», октябрь 2014 г., Москва, участник - золотая медаль и удостоверение об отличном прохождении обучения; 2. Всероссийский студенческий форум, «Социальные стандарты в образовании», сентябрь 2015, Ростов-на-Дону, участник; 3. …
	Систематическое участие студента в проведении (обеспечении проведения) общественной деятельности, направленной на пропаганду общечеловеческих ценностей, уважения к правам и свободам человека, а также на защиту природы	Количество мероприятий		Мероприятия по патриотическому воспитанию, посвященные 70-летию Победы в ВОВ, проводимых в рамках деятельности Всероссийского волонтёрского корпуса 70-летия Победы: 1) Молодежный форум «Молодежь навстречу 70-летия Победы», 19. 02. 15 2) Всероссийская акция «Дорога к обелиску», 24. 04. 15 3) Региональный турнир «Готов служить Отечеству», СКК им. В. Блинова, 25. 04. 15 4) Всероссийская акция «Бессмертный полк», 9. 05. 15 5) …
	Систематическое участие студента в проведении (обеспечении проведения) общественно значимых культурно-массовых мероприятий	Количество мероприятий		Организация и проведение мероприятий: 1) Школа лидерства и личностного роста «По лестнице вверх», 3 ежегодных этапа (2013, 2014, 2015 гг. ); 2) 8. 11. 15 – IV этап школы лидерства и личностного роста «По лестнице вверх» – Распоряжение №480 от 28. 10. 2015 3) 4. 12 – II студенческий фестиваль молодежных добровольческих инициатив – Распоряжение №549 от 27. 11. 2015 4) 5. 12 – Конкурс «Лучший профорг РТФ» среди студентов 1 курса – Распоряжение №547 от 27. 11. 2015 5) …
	Систематическое участие студента в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий, общественной жизни учреждения высшего профессионального образования (в разработке сайта учреждения высшего профессионального образования, организации и обеспечении деятельности средств массовой информации, в том числе в издании газеты, журнала, создании и реализации теле- и радиопрограмм учреждения высшего профессионального образования)	Количество мероприятий		1. Редактор новостей сайта вуза омгту. рф (разделы Новости ОмГТУ; События; Жизнь студента); 2. Администратор сайта в… 3. SMM-менеджер в … 4. Редактор газеты в....
	Участие (членство) студента в общественных организациях (в течение 1 последнего года)	кол-во организаций		1. Первичная профсоюзная организация студентов ОмГТУ; 2. ОмРО ВОД «Волонтеры Победы»; 3. ОРДМОО «Лига молодежи»; 4. ОРМОО «Омский областной студенческий отряд»
	Систематическое участие студента в обеспечении защиты прав студентов	кол-во акций		1. Председатель профбюро факультета (избран в феврале 2014 г. ); 2. Член Ученого совета факультета от обучающихся (с 2015); 3. Член стипендиальной комиссии факультета
	Систематическое безвозмездное выполнение студентом общественно полезной деятельности, в том числе организационной, направленной на поддержание общественной безопасности, благоустройство окружающей среды, природоохранной деятельности или иной аналогичной деятельности	кол-во мероприятий, период работы		За период 2014-2015 гг. награжден благодарственными письмами: 1) за активное участие в работе (название организации) за подписью (должность, Фамилия И. О); 2) за организацию (название мероприятия) за подписью (должность, Фамилия И. О);

Портфолио на ____листах прилагается

Студент группы ___-_____ И. О. Фамилия

Согласовано

Декан ________ И. О. Фамилия

Заявление принято зам. декана по ВРиСВ «___» _________ 20__ г.

__________ / ______________________/

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА

на получение повышенной академической стипендии

за достижения студента в культурно-творческой деятельности

1.	ФИО претендента
2.	Курс, факультет, группа
3.	Код и наименование направления подготовки / специальности
Показатели Ед. измер. Содержание
4.	Наличие награды (приза) за результаты КТД, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой учреждением высшего профессионального образования или иной организацией (за 2 последних года) с указанием названия, года, типа награды:	количество наград
	международный конкурс		1 конкурс (победитель театрального конкурса им. А. П. Чехова в 2012году с миниатюрой «Чехов»)
	всероссийский конкурс
	ведомственный конкурс
	региональный конкурс		1 конкурс (2 место конкурса «Омск театральный 2012»)
	международный смотр
	всероссийский смотр
	ведомственный смотр
	региональный смотр
	иное международное мероприятие
	иное всероссийское мероприятие
	иное ведомственное мероприятие
	иное региональное мероприятие
5.	Публичное представление произведения литературы или искусства, созданного студентом (в течение 1 последнего года) с указанием названия произведения, места и года представления:	количество выступлений и количество произведений	2 / 2
	литературного произведения
	драматического произведения
	музыкально-драматического произведения		2 выступления с 1 музыкально-драматическим произведением «В мире музыки» (музыкальная гостиная в Омском музыкальном училище (25. 02. 2013, 06. 05. 2013))
	сценарного произведения
	хореографического произведения
	пантомимы
	музыкального произведения с текстом или без текста
	аудиовизуального произведения
	произведения живописи
	скульптуры
	графики
	дизайна
	графического рассказа
	комикса
	другого произведения изобразительного искусства
	произведения декоративно-прикладного искусства
	сценографического искусства
	произведения архитектуры
	градостроител ьства
	садово-паркового искусства
	проекта
	чертежа
	изображения
	макета
	фотографического произведения
	произведения, полученного способом, аналогичным фотографии
	географической карты
	геологической карты
	другой карты
	плана
	эскиза
	пластического произведения, относящегося к географии
	пластического произведения, относящегося к топографии
	пластического произведения, относящегося к другим наукам
	другого произведения
	Систематическое участие студента в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности	количество мероприятий, период	постоянный участник проагитационной бригады факультета математики и информационных технологий (поездки в Калачинскую СОШ Любинскую СОШ № 2 в январе-мае 2013 года)

Портфолио на ____листах прилагается

Студент группы ___-_____ И. О. Фамилия

Согласовано

Декан ________ И. О. Фамилия

Заявление принято зам. декана по ВРиСВ «___» _________ 20__ г.

__________ / ______________________/

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА

на получение повышенной академической стипендии

за достижения студента в спортивной деятельности

1.	Фамилия Имя Отчество
2.	факультет группа курс
3.	Код и наименование направления подготовки/ специальности		11. 05. 04 Инфокоммуникационные технологии и системы специальной связи
	Показатели			Ед. измер.	Содержание
4.	Получение награды (приза) за результаты спортивной деятельности (в течение 1 последнего года)	количество мероприятий			5 мероприятий: (Трижды участник рейтинга ТОП10 игроков АСБ (Ассоциация студенческого баскетбола) 2012-2014 гг. )
	Внутривузовский				–
	Международный				–
	Всероссийский				–
	ведомственный (проводимые образовательным учреждением, научной организацией, общественной или иной организацией)				1) чемпионат АСБ 2012-2013 2) чемпионат АСБ 2013-2014 3) чемпионат АСБ 2014-2015
	Региональный				1) Чемпионат города Омск 2014-2015 2) Первенство вузов Омска 2014-2015
	Систематическое участие студента в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях	количество мероприятий			1) Организатор соревнований по «Алтимат-фризби» среди студентов ОмГТУ 2014 года; 2) Чемпионат по стритболу посвященный Дню Победы 2014 г.
	Достижения в спортивной деятельности студентам, получающим стипендию Президента Российской Федерации (указ от 31 марта 2011 г. № 368 «О стипендиях Президента Российской Федерации спортсменам, тренерам и иным специалистам спортивных сборных команд Российской Федерации по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, чемпионам Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр»)	количество наград			–

Портфолио на ____листах прилагается

Студент группы ___-_____ И. О. Фамилия

Согласовано

Декан ________ И. О. Фамилия

Заявление принято зам. декана по ВРиСВ «___» _________ 20__ г.

__________ / ______________________/