АПЕЛЛЯЦИЯ. о несогласии с выставленными баллами (ГИА-11)

Регион

1-АП

код региона

(код формы)

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами (ГИА-11)

Предмет

код

наименование

Дата экзамена

Сведения об участнике ГИА

Образовательная организация участника ГИА:

код ОО

(наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:

код ППЭ и номер аудитории

(наименование ППЭ)

Фамилия

Имя

Отчество

Документ,

удостоверяющий

серия

номер

личность

СНИЛС

–

Контактный телефон

Адрес электронной почты:

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, ГВЭ (нужное подчеркнуть) так как считаю, что данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно.

Комментарий к апелляции:

Первичный балл

Тестовый балл

Прошу рассмотреть апелляцию

- очно с присутствием апеллянта/ представителя

- дистанционно с присутствием апеллянта/представителя

- без личного участия

Дата

подпись

ФИО

Отметка о принятии заявления в ОО

Заявление принял:

должность

подпись

ФИО

Дата

Служебные отметки