Анкета кандидата в члены Молодежного парламента при Совете депутатов

Анкета кандидата в члены Молодежного парламента при Совете депутатов

Тогучинского района Новосибирской области

ФОТО

1. Общие сведения о кандидате

Фамилия Имя Отчество
Дата и место рождения
Место работы/учебы в настоящее время
Адрес регистрации по месту жительства (город, район, село, улица, дом, квартира)
Адрес фактического места проживания
Мобильный телефон
E-mail

2. Образование

Образование (когда и какие учебные заведения окончили). Специализация. Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому.

3. Общественная деятельность

4. Планы на будущее

В Совет депутатов Тогучинского района

Новосибирской области

гражданина Российской Федерации

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Новосибирская область,

_____________________________________

( населенный пункт, улица, дом, квартира)

паспорт: серия _______ № ___________

выдан «____» ______________ 20____ года

_______________________________________

(кем выдан)

Заявление.

Я, ____________________________________________________________________________,

прошу утвердить мою кандидатуру в качестве кандидата в члены Молодежного парламента Тогучинского района.

Даю согласие районному Совету депутатов и Администрации района на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы (учебы), адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, домашний, мобильный номера телефонов, адрес электронной почты.

«______» _______________ 2020 года _____________________ (Ф. И. О. )

Краткая автобиография кандидата в члены Молодежного парламента при Совете депутатов Тогучинского района

(заполняется в свободной форме)

Предложения в план работы Молодежного парламента

при Совете депутатов Тогучинского района