ФОРМА ЗАЯВКИ. «Со мной регион успешнее». I. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА, НА КОТОРЫЙ ЗАПРАШИВАЕТСЯ ФИНАНСИРОВАНИЕ

Дата получения заявки:
Номер заявки:

ФОРМА ЗАЯВКИ

Все приложения заявки заполняются в электронном виде.

Объем титульного листа не должен превышать 2-х печатных листов.

1. Название проекта:
2. Название конкурса:	«Со мной регион успешнее»
3. Бюджет проекта (в рублях):	Запрашиваемая сумма:
	Общая сумма проекта:
4. Ф. И. О. руководителя проекта:
5. Контакты руководителя проекта:	Раб, телефон (с кодом города):
	Моб, телефон:
	Эл, почта:
	Место работы:
	Место жительства/регистрации:
6. Краткое описание проекта: (не более 10 предложений)
7. Продолжительность проекта:
8. Территория реализации проекта:
9. Члены инициативной группы: (ФИО полностью)

I. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА, НА КОТОРЫЙ ЗАПРАШИВАЕТСЯ ФИНАНСИРОВАНИЕ

1. Опишите проблему, которую вы собираетесь решить в ходе проекта и обоснуйте, почему эту проблему важно решить именно для той территории, где он будет реализован. Что уже есть для решения этой проблемы на территории? Какие ресурсы имеются? Как инициативная группа будет решать эту проблему? (ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПРОЕКТА)

2. Если у Вас и/или вашей команды есть опыт решения социальных проблем или реализации социально значимых проектов, напишите об этом. (ОСНОВНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ (УСПЕХИ) ВАШИ И ВАШЕЙ ИНИЦИАТИВНОЙ ГРУППЫ)

3. Чего Вы и ваша команда хотят достичь в результате реализации проекта. (ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ПРОЕКТА)

4. Расскажите об участниках проекта.

Во-первых, о тех, кто будет осуществлять мероприятия и кто за что будет отвечать. Состав команды и, если планируется, привлечённые специалисты. (УЧАСТНИКИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, КОМАНДА)

Во-вторых, о тех, чья жизнь изменится после реализации вашего проекта. Будете ли вы привлекать эту категорию в реализацию вашего проекта? (ЦЕЛЕВАЯ АУДИТОРИЯ)

5. Опишите подробно (пошагово) вашу деятельность в рамках проекта. Что именно будет сделано, какие мероприятия проведены, каким образом это будет сделано. Если при проведении мероприятий будут привлекаться партнеры, укажите их роль в проекте. (МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА)

6. Укажите какие результаты будут достигнуты благодаря реализации проекта; предполагаемое количество жителей территории, вовлеченных в проект и как вы их будете вовлекать; как изменится ситуация в результате реализации проекта, какое влияние окажет проект на целевую группу и т. д. (ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЕКТА)

7. Укажите в таблице календарный план реализации проекта. Перенесите информацию из пунктов 5 и 6 в таблицу и добавьте даты.

№	Наименование мероприятия	Дата (период) проведения	Результат
1.
2.
3.
4.

8. Опишите, будет ли продолжаться проект после окончания. (ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ПРОЕКТА)

9. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА:

№	Вид расхода	Кол-во	Цена за единицу	Общая сумма	Собственный вклад/софинансирование	Запрашиваемое финансирование
1.
2.
3.
4.




	ИТОГО ПО ПРОЕКТУ:

Можете прокомментировать статьи бюджета

Объясните, чем вызвана необходимость указанных расходов, почему приобретается то или иное количество товара и т. д. Если запрашиваемая сумма отличается от общей стоимости проекта, поясните, из каких источников будет получена оставшаяся сумма, необходимая для реализации проекта.

Если в проекте предусмотрен собственный вклад заявителя, прокомментируйте, из каких источников он складывается (наличие собственного оборудования или иных ресурсов, добровольный труд участников и т. д. )

12 3 Следующая ⇒