представитель): _ (Фамилия, инициалы): .. МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА. Фамилия. Отчество. Дата рождения. Наименование команды. Состав команды

представитель): _____________________________ (Фамилия, инициалы): ________________.

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

(заполняется спортсменом/родителями (опекунами/попечителями)/законными представителями)


Фамилия		Имя	Отчество		Дата рождения
Адрес
Пол (М/Ж)		Город
НЕТ				ДА		примечания
	Потеря сознания по любым причинам, головокружение, головная боль
	Глазные заболевания (кроме ношения очков)
	Астма
	Аллергия на медицинские препараты, лекарства
	Диабет
	Заболевания сердца
	Заболевания желудка (язва и т. п. )
	Гипертония, гипотония
	Заболевания мочеполовых органов
	Эпилепсия, судороги, конвульсии
	Нервные заболевания
	Заболевания рук, ног, суставов, судороги мышц
	Заболевания крови, несвертываемость крови
	Перенесенные операции
	Принимаете ли Вы какие-либо лекарства постоянно?

А. У меня нет медицинских противопоказаний для занятий спортом.

Б. Я не принимаю наркотики и не злоупотребляю алкоголем.

В. В случае получения травмы или заболевания, я разрешаю медицинскому персоналу оказать необходимую медицинскую помощь и сообщить соответствующую информацию в компетентные органы и заинтересованным лицам

Г. Я подтверждаю достоверность предоставленной мной информации.

Д. Я согласен с тем, что информация о моем медицинском осмотре будет передана в компетентные органы и заинтересованным лицам.

Дата:

Подпись заявителя

(родители/опекун/попечитель/законный представитель):

____________________________________

Приложение 2

Командная заявка

Открытый летний чемпионат и первенств города Тюмени по мотоциклетному спорту в дисциплинах «суперкросс», 1-3 этап

г. Тюмень « » _______20 г.

Наименование команды	Состав команды
Наименование команды	Класс	Ст. номер	Фамилия, имя

^{Правила соревнований и положение о данных соревнованиях мне известны. Обязуюсь их выполнять.}

Подпись представителя команды__________________________________________

«_______»___________20___г.

⇐ Предыдущая 1 23

представитель): _____ (Фамилия, инициалы): ____.. МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА. Фамилия. Отчество. Дата рождения. Наименование команды. Состав команды

представитель): _ (Фамилия, инициалы): .. МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА. Фамилия. Отчество. Дата рождения. Наименование команды. Состав команды