Общие сведения. Документы. Медицинское страхование. Контакты
Анкета пациента перед вакцинацией против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Общие сведения
| СНИЛС
|
| Фамилия*
|
| Имя*
|
| Отчество*
|
| Пол*
|
| Дата рождения*
|
| Гражданство*
|
|
Документы
| Тип документа*
|
| Серия
|
| Номер
|
| Кем выдан
|
| Дата выдачи*
|
| Код подразделения
|
|
Медицинское страхование
| Тип полиса*
|
| Серия
|
| Номер *
|
| Страховая организация*
|
|
Контакты
| Телефон*
|
| Номер*
|
| Адреса
| Тип адреса*
| Тип адреса
(регистрация/проживание)
| Регион*
|
| Населенный пункт*
|
| Улица*
|
| Дом*
|
| Квартира
|
|
Сведения о наличии или отсутствии хронических заболеваний
Наименование поля
| ДА
| НЕТ
| Болел COVID-19
| Дата выявления и выздоровления
|
| Контактировал с больными инфекц.
заболеваниями в течение 2х недель
| дата
|
| Аллергические реакции
|
|
| Аллергические реакции
(поле комментариев)
|
|
| Реакции на предыдущие
вакцины
|
|
| Реакции на предыдущие вакцины (поле
комментариев)
|
|
| Вакцинация против
гриппа
|
|
| Вакцинация против пневмококковой
инфекции
|
|
| Группа риска
|
|
| Не имеются хронические
заболевания
| Дата постановки на «Д»-учет
|
| Хронические заболевания
бронхолегочной системы
| Классы по МКБ-10/J00-J99
|
| Хронические заболевания сердечно-сосудистой
системы
| Классы по МКБ-10/I00-I99
|
| Хронические заболевания
эндокринной системы
| Классы по МКБ-10/Е00-Е90
|
| Онкологические
заболевания
| Классы по МКБ-10/С00-D48
|
| Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита
человека
| Классы по МКБ-10/В20-В24
|
| Туберкулез
| Классы по МКБ-10/А15-А19
|
| Иные
| Все, кроме вышеперечисленных
классов
|
| Наименование поля
| Дата анализа на COVID-19
| результат
| ПЦР-тест на COVID-19
|
|
|
Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Вид препарата
(например, «Антибиотики»)
|
| Препарат
ТН (МНН) препарата
|
| Лекарственная форма
|
| Дозировка
|
| Суточная доза
|
| Продолжительность приема
(в днях)
|
|
Информация об иммунизации
Препарат вакцины
|
| Реакция сразу после введения
|
| Общие реакции
|
| Местные реакции (в месте введения вакцины)
|
|
Дневник самонаблюдения необходим для получения обратной связи от вакцинированного пациента. Данные поступают из личного кабинета пациента на Едином портале государственных и муниципальных услуг.
|