А Н К Е Т А

Приложение №2 к Положению

А Н К Е Т А

	Место для фотографии
Фамилия

Имя

Отчество

1. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
7. Категория, присвоенная по результатам аттестации по должности «Руководитель» (кем и когда присвоена)
8. Были ли Вы судимы (когда и за что)

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п. ).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т. ч. за границей)
поступления	ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т. ч. за границей)

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

13. Паспорт или документ, его заменяющий

^{(серия, номер, кем и когда выдан)}

14. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

15. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в зачислении в Кадровый резерв.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

" _____" ______________ 20__ г.		Подпись

М. П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

" _____" ______________ 20__ г.
		(подпись, фамилия работника кадровой службы)