Личная карточка № ___ учета выдачи СИЗ

Шаблон 2

Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 1 июня 2009 г. № 290н «Об утверждении Межотраслевых правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты»

Личная карточка № ___ учета выдачи СИЗ

Фамилия

Пол

Имя

Отчество

Рост

Табельный номер

Размер

одежды:

Структурное подразделение

обуви

Профессия (должность)

головного убора

Дата поступления на работу

противогаза

Дата изменения профессии (должности) или

перевода в другое структурное подразделе-

респиратора

ние

рукавиц

перчаток

Предусмотрена выдача

(наименование типовых (типовых отраслевых) норм)


Наименование СИЗ	Пункт типовых норм	Единица измерения		Количество на год





Руководитель структурного подразделения
		(подпись)	(Ф. И. О. )

Оборотная сторона личной карточки


Наименование	№ сертификата	Выдано				Возвращено
СИЗ	или декларации соответствия	дата	количество	% износа	подпись получившего СИЗ	дата	количество	% износа	подпись сдавшего СИЗ	подпись принявшего СИЗ