ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Место для фотографии

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

Зачетная книжка № _____

Код, направление подготовки (специальность)

Фамилия, Имя, Отчество

Пол Ж

Дата рождения

9. Сведения о родителях /опекунах (Фамилия, Имя, Отчество, даты рождения, кем и где работают, адрес, моб. тел. )

Мать:

2. Место рождения (как в паспорте)

Отец:

3. Документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

Серия

Номер

когда и кем выдан

срок действия

4. Гражданство

Виза

5. Образование (вуз/школа, год окончания)

6. Льготы (при наличии)

7. Домашний адрес (индекс, страна, респ., обл., г., р-н, , пос., улица, № дома, № кв. )

адрес постоянной регистрации

адрес проживания

8. Семейное положение (холост/не замужем, женат/замужем, наличие детей, местожительство и место учебы жены/мужа)

Моб. Телефон

Электронная почта (ТПУ, личная)

«______» _______20___г.

(дата заполнения)

Личная подпись