МИНОБРНАУКИ РОССИИ. федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение. высшего образования. «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова». Центр дополнительного образования. ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ. Наименование программы. П

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова»

Центр дополнительного образования

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

Наименование программы

Педагогика и методика преподавания экономики, права и обществознания

Вид программы

дополнительная профессиональная программа профессиональной переподготовки

Период обучения

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Паспортные данные:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по паспорту

Фактический адрес проживания

не указывать, если совпадает с адресом регистрации

Контактный телефон

E-mail

Образование*

Название образовательного учреждения

Диплом о высшем образовании*

Диплом бакалавра*

Диплом магистра*

Диплом о среднем профессиональном образовании*

Диплом отсутствует

Дата выдачи (год окончания)

Серия диплома

Номер диплома

Фамилия, указанная в дипломе

Студентам указать факультет и номер группы [1]

Наличие ученой степени*

Кандидат наук

Доктор наук

Отсутствует

Место работы

Должность

Общий стаж работы, лет

Государственный

служащий*

Муниципальный

служащий*

Отношение к государственной и муниципальной службе не имею*

Подпись слушателя ________________ Дата ____________________________

[1] Диплом о профессиональной переподготовке выдается на основании диплома о высшем или среднем профессиональном образовании.

* Отметить V или X