Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

Заключение

Л. Г. Киселева¹, М. Г. Пьянкова²

АФФЕКТИВНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИСТУПЫ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

¹ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, ²Перинатальный центр ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», г. Архангельск, РФ

Резюме. Аффективно-респираторные приступы (АРП) поражают от 0, 1 до 4, 6% детей. Наиболее часто АРП отмечаются в возрасте 6-18 месяцев и связаны с нарушением регуляции вегетативной нервной системы, задержкой миелинизации ствола головного мозга, железодефицитной анемией. В статье представлены сведения отечественной и зарубежной литературы об особенностях патогенеза, клинических проявлений, диагностики, оценки и лечения детей с АРП. Выполнен поиск в MEDLINE, PubMed, e-libraryс использованием ключевых слов: «аффективно-респираторные приступы», «приступ задержки дыхания у детей». Стратегия поиска включала метаанализы, рандомизированные контролируемые и клинические испытания, обсервационные исследования и обзоры.

Ключевые слова: аффективно-респираторные приступы, нарушение регуляции вегетативной нервной системы, бледность, цианоз, железодефицитная анемия, дети.

L. G. Kiseleva¹, M. G. Pyankova²

BREATH-HOLDING SPELLS IN INFANTS –MODERN CONCEPTS OF THE PROBLEM

Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia

Perinatal Center of Regional Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia

Сведения об авторах:

Контактная информация:

Киселева Лариса Григорьевна – к. м. н., доц. каф. неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета

 Адрес: Россия, 163069, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51

Тел: (964) 293-70-87

kis272@yandex. ru

Пьянкова Мария Геннадьевна – врач-неонатолог отделения новорожденных Перинатального центра ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница». Адрес: Россия, 163045, г. Архангельск, пр. Ломоносова, 292. Тел: (921) 293-35-69, e-mail: mpjankova@yandex. ru

Аффективно-респираторные приступы (АРП) (син.: приступы задержки дыхания; англ.: breath-holding spells) относятся к пароксизмальным неэпилептическим явлениям, известным еще со времен Гиппократа [1]. По данным различных источников, распространенность АРП составляет от 0, 1% до 4, 6% среди детей от 6 месяцев до 5 лет, гендерные различия отсутствуют [2]. Редко заболевание может дебютировать в неонатальном периоде [3, 4]. Положительный семейный анамнез можно выявить среди ближайших родственников в 20–35% случаев [1, 5, 6]. Аутосомный тип наследования с пониженной пенетрантностью лежит в основе тяжелых приступов задержки дыхания[5, 7]. Известно, что некоторые генетические синдромы, такие как синдром микроделеции 16p11. 2 и синдром Райли-Дея, связаны с ранним началом, повторяющимися и тяжелыми периодами апноэ [8, 9].

Патогенез заболевания малоизучен. Предполагается, что ключевую роль играет нарушение регуляции вегетативной нервной системы (ВНС) [10]. АРП делят на два основных типа – синий и бледный. При синем типе во время плача ребенок делает форсированный выдох с развитием цианоза, мышечной атонией и потерей сознания. При этом постиктальная фаза (время, в течение которого мозг восстанавливается после приступа) отсутствует, электроэнцефалограмма (ЭЭГ) в норме. B. Anil и соавт. наблюдали у 50 детей с цианотичными приступами апноэ более высокие показатели частоты сердечных сокращений в состоянии покоя и умеренное повышение диастолического артериального давления. При закапывании 0, 125% раствора пилокарпина в конъюнктивальный мешок была отмечена гиперчувствительная реактивность у детей с приступами задержки дыхания по сравнению с контрольной группой здоровых детей (p < 0, 001), что позволило сделать вывод о дисфункции ВНС [11]. В другом исследовании типа случай-контроль Н. Arslan и соавт. сравнивали реакцию зрачка на закапывание 0, 125% раствора пилокарпина в конъюнктивальный мешок правого глаза, используя левый глаз в качестве контроля у 30 детей с периодами задержки дыхания. Контрольную группу составили 30 здоровых испытуемых того же возраста и пола. Авторы обнаружили, что у детей с АРП наблюдалась более выраженная реактивность по сравнению с контрольной группой [12]. Нарушение вегетативной регуляции в основе патогенеза АРП также подтверждено в исследовании S. Azab и соавт., которое включало 46 человек с периодами апноэ и 30 здоровых детей, которым проводилось суточное холтеровское мониторирование на выявление респираторной синусовой аритмии. У детей с периодами задержки дыхания частота респираторной синусовой аритмии была значительно выше по сравнению с контрольной группой (p=0, 001). Авторы предположили, что вегетативная дисрегуляция ведет к нарушению сердечной функции с последующим снижением церебрального кровотока [13].

При бледном типе АРП ребенок бледнеет и теряет сознание, плач при этом кратковременный или отсутствует. Как и при синем типе апноэ, постиктальная фаза отсутствует, ЭЭГ нормальная. В патогенезе бледного типа задержки дыхания важную роль играет парасимпатическая гиперактивность [14]. T. Nguyen и соавт. отметили, что давление на глазное яблоко в группе испытуемых с приступами задержки дыхания вызывает гиперчувствительный тормозной рефлекс сердца(брадикардию и, в редких случаях, асистолию) по сравнению с контрольной группой здоровых детей того же возраста [15]. Окуло-кардиальный рефлекс опосредуется, главным образом, афферентными волокнами глазной ветви тройничного нерва и эфферентными волокнами блуждающего нерва, поэтому бледный тип апноэ можно предупредить с помощью атропина [14].

Также существует гипотеза о задержке миелинизации ствола головного мозга в основе механизма АРП, поскольку дети, как правило, перерастают это состояние в дошкольном возрасте [16, 17]. S. Vurucu и соавт. в исследовании случай-контроль проводили тест на слуховые вызванные потенциалы ствола мозга, отметив значительное увеличение межпиковой латентности у детей с периодами задержки дыхания (n=32) по сравнению с контрольной группой (n=21) [18].  

Дисбаланс между оксидантной и антиоксидантной системами также может быть вовлечен в патофизиологию периодов задержки дыхания [6]. В исследовании случай-контроль K. Saad и соавт. сравнили сывороточные уровни малонового диальдегида, селена, глутатиона пероксида и супероксиддисмутазы у 67 детей с АРП и 60 здоровых детей [6]. Авторы обнаружили, что у детей с периодами задержки дыхания уровень малонового диальдегида в сыворотке крови был значительно выше (p< 0, 001), а уровень селена (p< 0, 001), глутатиона пероксидазы (p< 0, 001) и супероксиддисмутазы (p< 0, 001) ниже, чем у детей в контрольной группе. Данные позволили предположить, что нарушение регуляции оксидантной и антиоксидантной систем и дефицит селена могут играть роль в патофизиологии периодов задержки дыхания.

У 7, 5-69% детей с приступами задержки дыхания отмечена анемия [5, 19]. В исследованиях показана связь дефицита железа (ДЖ) с АРП [13, 17, 20]. Железо принимает участие в метаболизме катехоламинов и функционирует как кофактор различных ферментов и нейромедиаторов, присутствующих в центральной нервной системе [21]. Отмечено совпадение пикового возраста начала периодов задержки дыхания и железодефицитной анемии (ЖДА)- от 6 до 24 месяцев [1]. В значительном количестве случаев коррекция ДЖ/ЖДА приводила к снижению или прекращению эпизодов апноэ у детей [22].

Некоторые авторы показали, что у детей с синдромом удлиненного интервала QT вероятность задержки дыхания выше [7], но это не нашло подтверждения в других исследованиях [23].

АРП могут быть индикатором нарушенных родительско-детских отношений [24]. Многие родители проявляют чрезмерную заботу и тревогу, испытывая трудности в понимании своего ребенка [24]. Некоторые дети активно возражают против строгого режима контроля со стороны родителей. Поскольку большинство приступов вызвано эмоциональными факторами, такими как страх или гнев, некоторые дети используют эти атаки как средство манипуляции [1]. Некоторые авторы отметили, что у детей с периодами задержки дыхания есть определенные характеристики темперамента, которые предрасполагают к тому, что они легко расстраиваются и начинают вести себя непреклонно [25]. K. Eliacik и соавт. оценили темперамент 30 детей с эпизодами апноэ и сравнили с 30 здоровыми детьми, сопоставимыми по возрасту, полу и социально-экономическому статусу [24]. Авторы обнаружили, что порог отзывчивости (p< 0, 001), интенсивность эмоций (p< 0, 001), настроение (p< 0, 001) и отвлекаемость (p< 0, 001) были выше у детей с АРП по сравнению с контрольной группой.

Потеря сознания является результатом резкого снижения мозгового кровотока и последующей гипоксии, вызванной повышением внутригрудного давления и апноэ [1]. Дети с синим типом задержки дыхания демонстрируют цианоз быстрее, чем это могут сделать дети, которые добровольно задерживают дыхание. Внутрилегочное шунтирование, связанное с несоответствием вентиляции и перфузией или кровотоком через бронхолегочный или другой артериовенозный анастомоз, также может быть причиной [2].

Клиническая картина. Синий тип АРП превалирует, составляя 72% случаев [19]. У одного ребенка могут наблюдаться как синий, так и бледный тип задержки дыхания, но, в большинстве случаев, преобладает один из них [2, 5]. Цианотические приступы часто вызваны гневом или разочарованием [18]. Исследование C. Maayan и соавт. показало, что смех также может быть провоцирующим фактором [9]. Ребенок обычно издает короткий громкий крик, что приводит к внезапной непроизвольной задержке дыхания при форсированном выдохе с временной потерей сознания, возможна брадикардия [5, 16]. Выраженность цианоза, потери сознания и судорожных движений обычно составляет 5 с или меньше и редко превышает 10-15 с. Весь эпизод длится примерно от 10 до 60 с[1]. Приступ продолжительностью более одной минуты является необычным и указывает на необходимость диагностического поиска.

Провоцирующими факторами белого типа задержки дыхания, как правило, являются боль или страх [2, 18]. Плач может быть минимальным или «тихим», а апноэ более коротким, часто состоящим из одного глубокого вздоха перед потерей сознания. Затем приступ протекает таким же образом, как и при синем типе, за исключением того, что у ребенка появляется бледность, а не цианоз [2]. В обоих случаях задержки дыхания не связаны с предшествующей аурой. Если продолжительность бессознательного состояния превышает 45 с, могут развиться судороги в виде тонического напряжения мышц, опистотонуса или клонических движений конечностей. После приступа ребенок не испытывает слабость [1]. Частота задержки дыхания значительно варьирует. У некоторых детей эпизоды апноэ возникают один раз за несколько месяцев, у других - до 5 в день [5]. Как правило, АРП постепенно увеличиваются по частоте к возрасту 12-24 месяцев и исчезают самопроизвольно к 5 годам [4].

Характерная последовательность событий позволяет отличить АРП от других расстройств. Вслед за провоцирующим раздражение фактором следуют резкий крик, задержка дыхания на выдохе, цианоз или бледность, вялость или ригидность, потеря сознания, судороги, расслабление и восстановление без постиктальной фазы. Необходимо провести тщательное физикальное обследование ребенка, чтобы исключить другие диагнозы. Бледный тип задержки дыхания может быть воспроизведен сжатием глаз в течение 10 с с развитием брадикардии [15]. Компрессия глаз во время ЭЭГ с мониторингом сердца рекомендуется пациентам с частыми или атипичными приступами бледной задержки дыхания [1]. Положительный окулокардиальный рефлекс, определяемый как асистолия ≥ 2 с, предполагает АРП, а не судорожное расстройство [26].

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз приступов задержки дыхания следует проводить с такими заболеваниями, как эпилепсия, внезапная задержка дыхания во время сна, сепсис, синдром мышечной скованности, синдром Феджермана (доброкачественный неэпилептический миоклонус младенчества), врожденный стридор гортани, ларингоспазм, коклюш. Отличать АРП от эпилепсии необходимо для исключения необоснованного назначения противосудорожных препаратов (cм. таблицу).

Таблица

Дифференциальная диагностика АРП и эпилепсии[1]

Внезапная задержка дыхания во время сна может проявляться резким пробуждением, связанным с приступами удушья при обструктивном апноэ во сне, парасомнии, ларингоспазме, гастроэзофагеальном рефлюксе и лобной эпилепсии [27].

Эпизоды апноэ могут возникать у новорожденных как признак сепсиса. У преждевременно рожденных детей эпизоды апноэ во время активного сна обычно связаны с брадикардией, но не с цианозом или бледностью [15].

Гиперэкплексия (синдром мышечной скованности или болезнь вздрагивания) характеризуется появлением у новорожденных генерализованной скованности во время бодрствования, которая может нормализоваться в течение первых лет жизни. Отмечаются эпизоды неонатального апноэ, повышенная реакция испуга на слуховые или тактильные раздражители, эпизодическая скованность, связанная с испугом и повышенная реакция втягивания головы при постукивании по кончику носа [28].

Синдром Феджермана - доброкачественный неэпилептический миоклонус младенчества. Это редкий тип пароксизмальных неэпилептических состояний, диагностируется на основании типичных клинических проявлений в виде кратковременных пароксизмальных кивков или вздрагиваний по типу озноба при условии отсутствия очаговой неврологической симптоматики и нормального психомоторного развития у детей в период младенчества, при этом не должны регистрироваться эпилептиформные изменения на ЭЭГ как в период пароксизма, так и интериктально. Синдром Феджермана возникает обычно на первом году жизни (чаще в 6 месяцев). Прогноз благоприятный с полной спонтанной ремиссией к 2-3-летнему возрасту [28-30].

О врожденном стридоре гортани известно около полутора веков. Состояние характеризуется инспираторным шумным звуком в первые дни жизни ребенка. Ларингомаляция редко сохраняется более одного года жизни. Распространенность болезни составляет около 4% в популяции и более 40% всех случаев шумного дыхания в первые годы жизни [31].

Ларингоспазм - внезапно возникающее непроизвольное сокращение мускулатуры гортани. Он вызывает сужение или полное закрытие голосовой щели и протекает с инспираторной одышкой. Иногда сочетается с трахеоспазмом, когда сокращается одновременно и гладкая мускулатура задней перепончатой части трахеи. Ларингоспазм часто возникает во время сна, тогда как АРП отмечается в период бодрствования ребенка. Коклюш характеризуется спазматическим кашлем, лихорадкой, катаральными проявлениями, чего не наблюдается при задержке дыхания [32].

Диагноз основан на сборе данных анамнеза и физикальном обследовании. Специальных лабораторных тестов не существует. При подозрении на анемию рекомендуется оценить общий анализ крови и сывороточный ферритин. Электрокардиограмма (ЭКГ) может быть показана детям с частыми приступами задержки дыхания, особенно при бледном типе с положительным окуло-кардиальным рефлексом [10]. ЭКГ также помогает исключить синдром удлиненного интервала QT [2, 16].

Прогноз. Приступы задержки дыхания у ребенка могут отрицательно сказаться на качестве жизни родителей. Матери чаще страдает тревожностью, депрессией и психосоциальными проблемами [29, 32, 33]. Для ребенка АРП имеют доброкачественный характер [16]. По данным M. Calik и соавт., показатели метаболитов головного мозга (холин, N-ацетил аспартат, креатин и миоинозитол), а также магнитно-резонансная спектроскопия имеют нормальные показатели, повреждения нейронов не обнаружены [34]. У детей имеют место нормальный интеллект и неврологическое развитие, а заболеваемость эпилепсией аналогична таковой среди населения в целом [13, 15]. В редких случаях у детей с приступами задержки дыхания в более поздние сроки могут развиться вазовагальные обмороки [13, 35].

У детей с приступами задержки дыхания прогноз благоприятный, так как по мере роста ребенка частота приступов задержки дыхания уменьшается [12, 15]. У большинства детей приступы спонтанно исчезают к младшему школьному возрасту [1, 44]. Прогноз не зависит от продолжительности или частоты приступов.

Лечение. Краеугольным камнем лечения является консультация родителей [1, 2]. Следует проявлять терпимость к ребенку, уменьшить источники конфликта, такие как принуждение к еде, насильное обучение опорожнения кишечника и мочевого пузыря, а также чрезмерные родительские требования [36]. По сообщениям нескольких авторов, добавление железа детям с приступами задержки дыхания и сопутствующей ЖДА или ДЖ эффективно снижает частоту и тяжесть апноэ [5, 22]. Кокрейновский обзор двух рандомизированных и квази-рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих прием препаратов железа с плацебо или отсутствием терапии у 84 детей с повторяющимися периодами задержки дыхания, показал, что прием препаратов железа значительно снижает частоту приступов апноэ (ОШ 76, 48, 95% ДИ: 15, 65-372, 72, p < 0, 00001) [37]. В проспективном исследовании 100 детей в возрасте от 6 до 36 месяцев с периодами задержки дыхания R. Jain и соавт. лечили детей элементарным железом в дозе 3 мг/кг/день однократно в течение 12 недель [17]. До приема препаратов железа у 60 пациентов была умеренная анемия (гемоглобин от 70 до 99 г /л), у 13 пациентов отмечена легкая анемия (гемоглобин от 100 до 109 г /л), у 27 детей не было анемии (гемоглобин ≥ 110 г/л). Через 12 недель у 73% детей была достигнута полная ремиссия, а у 23% - частота приступов задержки дыхания снизилась более чем на 50%. Из 27 детей без ЖДА их реакция на добавки железа была аналогична реакции детей с ЖДА. Это новое открытие требует дальнейших исследований в рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях для дальнейшего выяснения того, принесет ли добавка железа пользу детям с периодами задержки дыхания без ЖДА.

У детей с бледным типом задержки дыхания рассматривается вопрос возможности использования атропина для блокирования рефлекса блуждающего нерва, если приступы частые и тяжелые и если есть доказательства того, что приступ является вторичным по отношению к асистолии сердца, на что указывает положительный тест компрессии глаз [1]. В ретроспективном многоцентровом исследовании 45 из 84 детей с тяжелыми приступами бледного типа апноэ получали атропин (0, 01 мг/кг) в виде 2% сиропа настойки красавки 2 раза в день, остальные - не получали лечения. Через 3 месяца у 2 (5%) пациентов в группе без лечения и у 20 (44%) пациентов в группе лечения отмечена полная ремиссия приступов (p< 0, 01) [14]. Серьезных нежелательных эффектов не наблюдалось. Авторы пришли к выводу, что красавка эффективна для облегчения тяжелых приступов бледного типа АРП. Рекомендуемая доза сульфата атропина составляет 0, 01 мг/кг/день (максимум 0, 4 мг) в 2 приема, вводимых перорально или подкожно [1, 14].

Вопрос об установке кардиостимулятора рассматривается у детей с АРП, сопровождающимися тяжелой брадикардией, при отсутствии эффекта на медикаментозное лечение [38-40]. Эпизоды потери сознания и судороги, связанные с кратковременными задержками дыхания, не причиняют вреда. В период приступа необходимо обеспечить правильную позицию для свободной проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации. Противосудорожные препараты не показаны.

М. Calik и соавт. наблюдали успешный исход тяжелого течения АРП (до 5 эпизодов в неделю) у годовалого мальчика при ежедневном однократном пероральном приеме мелатонина в дозе 0, 08 мг/кг [41]. В литературе описано успешное лечение тяжелых и частых приступов задержки дыхания с помощью теофиллина [42]. Авторы отметили необходимость дальнейших исследований для подтверждения или опровержения полученных данных.

В проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании проведена рандомизация 40 детей с АРП для оценки эффективности пирацетама (2-оксо-1-пирролидина). В течение 4 месяцев 20 детей получали препарат в виде сиропа в дозе 50 мг/кг/день в 2 приема (n=20), контрольной группе назначали плацебо [43]. Среднее количество ежемесячных приступов задержки дыхания до лечения составляло 5, 5 в экспериментальной группе и 5 в контрольной группе. После лечения среднее количество ежемесячных апноэ снизилось до одного в экспериментальной группе и не изменилось в контрольной группе, получающей плацебо (p< 0, 001). Авторы объяснили эффективность пирацетама при лечении приступов задержки дыхания улучшением оксигенации тканей головного мозга и ингибированием гиперполяризации, а также отметили необходимость дальнейших исследований для подтверждения полученных данных.

Заключение

АРП чаще всего происходят у здоровых детей в возрасте от 6 до 24 месяцев. Приступ задержки дыхания представляет для родителей пугающее зрелище, поэтому наиболее важным аспектом является информирование всех членов семьи для профилактики травматизма при попытке помочь ребенку. Не существует окончательного решения о необходимости лечения, так как в подавляющем большинстве случаев приступы неопасны для жизни и, как правило, исчезают спонтанно к младшему школьному возрасту. Интеллектуальное и неврологическое развитие не имеет отклонений от возрастной нормы.