Форма рецептурного банка N 148-1/у-04 (л)

Форма рецептурного банка N 148-1/у-04 (л)

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Штамп │ │ │ │ │ │

Код └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

медицинской организации

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Штамп │ │ │ │ │ │

Код └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

индивидуального предпринимателя

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

Код формы по ОКУД 3108805 Форма N 148-1/у-04 (л)
Код категории граждан	Код нозологической формы (по МКБ)	Источник финансирования: (подчеркнуть) 1. Федеральный бюджет 2. Бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет	% оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50%
			% оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50%

┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐

РЕЦЕПТ Серия __________________ N ______________ Дата оформления │ │ │ │ │ │ 20__ г.

└ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

пациента _________________________________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

СНИЛС

N полиса обязательного медицинского страхования:

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условиях _____________________________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) _________________________________________________________________

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Руб. Коп. Rp:

... ... ... ... ... . D. t. d. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

... ... ... ... ... . Signa: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Подпись и печать лечащего врача М. П.

(подпись фельдшера, акушерки)

Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней

(нужное подчеркнуть)

---------------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ------------------------

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ Отпущено по рецепту: │ Торговое наименование и дозировка: │

├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ Дата отпуска: " __" __________ 20 г. │ Количество: │

│ Приготовил: │ Проверил: Отпустил: │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

------------------------------------------(линия отрыва)----------------------------------------------

│ Корешок рецептурного бланка │ Способ применения: │

│ Наименование │ Продолжительность _________________________ дней│

│ лекарственного препарата: │ │

│ Дозировка: ____________________________________ │ Количество приемов в день: ________________ раз │

│ │ На 1 прием: _______________________________ ед. │