на участие в велопробеге «Велопробег, посвященный Дню памяти и скорби»

Приложение № 1

к Положению о проведении велопробега

«Велопробег, посвященный Дню памяти и скорби»

ЗАЯВКА

на участие в велопробеге «Велопробег, посвященный Дню памяти и скорби»

Дата проведения: 19. 06. 2021 11: 00

Место проведения: площаль Беллинсгаузена

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Контактный телефон

Я, уведомлен(а) о возможных негативных последствиях в случае участия в велопробеге без личной экипировки (шлема, перчаток, индивидуальной аптечки), а также ознакомлен(а) с правилами передвижения по дорогам общего пользования на велосипеде. Предупрежден(а), что несу полную персональную ответственность за свою жизнь и здоровье, а также за личный велосипед в случае несоблюдения условий участия в велопробеге, прописанных в Положении о проведении велопробега «Велопробег, посвященный Дню Победы в Великой Отечественной войне».

(дата) (подпись) (расшифровка)