ДОВЕРЕННОСТЬ. на представление интересов законного представителя. ребенка, не достигшего 15 лет. в связи с получением ребенком медицинской помощи в

ДОВЕРЕННОСТЬ

на представление интересов законного представителя

ребенка, не достигшего 15 лет

Санкт-Петербург «___»______________20__ г.

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя)

паспорт серии номер __________________________________________________, выдан ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________

(указать статус – мать, отец, опекун, попечитель, усыновитель)

поручаю _____________________________________________________________________

(ФИО поверенного)

зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________,

представлять интересы ребенка:

___________________________________________________________________________г. р.

(ФИО ребенка)

Свидетельство о рождении:

Серия__________№___________выдано_______________________________________________________________________________________________________________________,

в связи с получением ребенком медицинской помощи в

СПБ ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 62», в частности:

· Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства. (ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 21. 11. 2011 N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ).

· Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.

· Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее. (ст. 22 Федерального закона от 21. 11. 2011 N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ).

Доверенность выдана сроком на ____________________________без права передоверия.

Подпись поверенного ____________________________________________удостоверяю.

ФИО доверителя_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полностью прописью)

Подпись доверителя: _________________________________________________________