Информированное добровольное согласие (информированный отказ) родителей (законных представителей) ребенка на медицинское вмешательство

«____»________20____г.

я_______________________________________________________________________________ (Ф. И. О. законного представителя заполняется собственноручно)

законный представитель ребенка_ ____________________________________________ (Ф. И. О. ребенка) 1. выражаю______________________________________________________________________________ ( согласие, отказываюсь - заполняется собственноручно)

на (от) проведение(я) медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082)

Подпись законного представителя ______________ _______________________

(подпись) (Ф. И. О. )

2. выражаю_____________________________________________________________________________ ( согласие, отказываюсь - заполняется собственноручно)

на(от) оказание(я) стоматологической помощи, в т. ч. санации зубов, выполняемую моему ребенку

Подпись законного представителя ______________ _______________________

(подпись) (Ф. И. О. )

Об объеме возможной помощи, ее особенностях, возможных последствиях и осложнениях информирован(а) в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21. 11. 2011 г. № 323-ФЗ. Информация изложена в доступной для меня форме. На все интересующие вопросы я получил(а) понятные ответы. Я сообщил(а) сведения о наличии у моего ребенка заболеваний, о болезнях и операциях, перенесенных ранее, назвал(а) все жалобы и отклонения от нормы, особые реакции.

Подпись законного представителя ______________ _______________________

(подпись) (Ф. И. О. )

Врач: _______________ _______________________

(подпись) (Ф. И. О. )