- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
Данные пациента. Заполнять печатными буквами. ВНИМАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЯЙТЕ БЛАНК!. Качество заполнения бланка ускоряет процесс оформления истории болезни.
Данные пациента
Заполнять печатными буквами
| 1. Ф. И. О. ребенка полностью _____________________________________ _____________________________________ 2. Дата рождения _____________________________________ 3. СНИЛС _______/__________/__________/________ 4. Телефоны для связи: Дом.: _______________________________ Моб.: _______________________________ Другой: _____________________________ 5. детям до 14 лет-свидетельство о рождении. Детям после 14 лет-паспортные данные Серия_______________________________ Номер_______________________________ Кем выдан___________________________ ____________________________________ Дата выдачи__________________________ 6. Место рождения ребенка _____________________________________ 7. Гражданство _____________________________________ 8. Инвалидность есть/нет 9. Детское учреждение (детсад, школа, пр. ) __________________№_________________ Район______________класс_____________ Дата последнего посещения_____________ 10. Ф. И. О. законного представителя (матери/отца/проч. )(полностью) _____________________________________ _____________________________________ | 11. Паспортные данные (законного представителя) Серия________________________________ Номер_______________________________ Дата выдачи__________________________ Кем выдан___________________________ Дата рождения________________________ Гражданство__________________________ 12. Адрес прописки РЕБЕНКА (с указанием района) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 13. Адрес проживания РЕБЕНКА (с указанием района) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 14. Детская пол-ка №___________________ 15. Единый полис ОМС Ребенка Компания(на оборотной стороне-штамп СМК)__________________ Номер (на лицевой стороне-длинный номер)_______________________ Дата выдачи_____________________ 16. Полис ДМС Ребенка(при наличии) Страховая компания _____________________________________ Серия_______________номер___________ Дата выдачи__________________________ Действителен до______________________ |
ВНИМАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЯЙТЕ БЛАНК!
Качество заполнения бланка ускоряет процесс оформления истории болезни.
|
|
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|