Заявление

Кому:	Директору ООО ПК «Технология» ________________
От:	______________________________________________
Адрес:	________________________________________________
Паспорт:	______________________________________________
Выдан:	________________________________________________
Телефон:	______________________________________________
Email	______________________________________________

Заявление

Мной « » 20 г. в Вашем магазине был приобретен товар: ______________________

^{(наименование, марка, модель товара),}

по заказу № - - , что подтверждается кассовым чеком и/или товарным чеком.

Во время эксплуатации в течении дней/ часов в товаре появились недостатки, а именно: . .

В связи с указанной причиной и в соответствии с законом РФ «О защите прав потребителей» прошу:

¨ □ Произвести гарантийный ремонт. ¨ □ Заменить (обменять) товар. ¨ □ Возвратить денежные средства.

¨ □ Соразмерно уменьшить покупную цену. ¨ □ Возместить расходы на устранение недостатков.

________________________________________________________________________________________

(дополнительные сведения)

К заявлению прилагаю:

□ Товарный чек □ Кассовый чек □ Гарантийный талон

_____________________________________________________________________________

^{(иные документы в подтверждение требований. В случае отсутствия гарантийного талона указать причину)}

□ Возврат ДС на реквизиты, с которых производилась оплата

□ Возврат ДС на новые реквизиты в Приложении 1

При необходимости перечисления денежных средств на расчетный счет, необходимо заполнить приложение 1.

Дата: « » 20 г. / .

(подпись/ФИО)

Приложение 1.

Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указывается наименование и реквизиты банка (БИК, корреспондентский счет, расчетный счет получателя)):

Сумма к перечислению	________руб. (_________________________руб. ______коп. ) Сумма прописью
Получатель
ИНН/КПП
Р/сч
К/с
БИК
Наименование банка
Номер банковской карты / лицевого счета (при наличие)

Заполняется при необходимости перечисления денежных средств на расчетный счет.

Дата: « » 20 г. / .

(подпись/ФИО)