В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт, св-во о рождении; номер, серия, кем и года выдан)

Адрес проживания

(Форма)

В __________________________________________________________ ^{(наименование филиала ЛОГКУ ЦСЗН по месту жительства)} от заявителя ____________________________________________________________ ^{(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)} _______________________________________________________________________

Адрес места жительства заявителя ________________________________________ ^{_____________________________________________________________________________________________} ^{(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)} Адрес места пребывания заявителя________________________________________ _______________________________________________________________________ ^{(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)}

телефон/e-mail _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременной денежной выплаты

Прошу назначить мне единовременную денежную выплату как лицу, работающему, но не получающему заработную плату в период введения карантина в связи с распространением коронавирусной инфекции, и несовершеннолетним членам моей семьи:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Предупрежден (предупреждена) о том, что:

при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а

также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении

единовременной денежной выплаты, предусмотрена уголовная

ответственность статьей 159. 2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

______________ ____________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ " О персональных данных" даю согласие ЛОГКУ " ЦСЗН":

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии);

на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты

населения, а именно: сбор, использование, систематизацию, передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам

исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной

власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным

учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им

муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,

участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также

осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован (проинформирована), что оператор будет обрабатывать

персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным

способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

______________ ____________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ В почтовое │ В ____________________________________________________│

│ отделение, │ (название банка (кредитной организации), номер │

│ расположенное │ отделения, филиала, офиса) │

│ в Ленинградской │ номер счета __________________________________________│

│ области, которое │ (в случае перечисления на банковскую карту│

│ обслуживает │ ______________________________________________________│

│ население по моему│ необходимо указать номер счета, а не карты) │

│ месту жительства │ ┌ ─ ─ ─ ─ ┐ │

│ (указать адрес или│ │ │ просим поставить отметку " V", если номер счета│

│ номер почтового │ │ │ относится к национальной платежной карте " Мир" │

│ отделения) │ └ ─ ─ ─ ─ ┘ │

│ │ (клиент кредитной организации представляет справку│

│ __________________│ (распечатку с сайта кредитной организации) о│

│ │ реквизитах для перечисления средств на банковский счет│

│ │ в рублях Российской Федерации) │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку " V" ):

├ ─ ─ ─ ┤

│ │ направить по почте, указать адрес ___________________________________

├ ─ ─ ─ ┤

│ │ направить по электронной почте, указать адрес электронной почты

└ ─ ─ ─ ┘ _________________

_______________ ____________________________________________ ____________

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)