Информированное добровольное согласие

АНКЕТА

(заполняется родителями)

1. Фамилия, имя ребенка________________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________________________________________

3. Бывал ли ребенок в детских загородных лагерях? ________________________________________________________

4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т. д. ) _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? _________________________________________________________

6. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие? ______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

7. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? Хронические заболевания? Были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т. п. ) за последние полгода __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

8. Медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать, и не забудьте сдать при оформлении документов Исполнителю ______________________________________________________________________________________________________

09. Характер Вашего ребенка (нужное подчеркнуть) скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный, другое _____________________________________________________________________________________________________

10. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми? __________________________________

______________________________________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание ______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

12. Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) и домашний адрес родителей (законных представителей)

______________________________________________________________________________________________________

13. Экстренная связь. Укажите, пожалуйста, телефон ответственного совершеннолетнего лица, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку (не родители).

Ф. И. О., заполнившего анкету

Подпись _____________________ дата______________________________

Информированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ___________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

«______» _______________________ ____________ г. рождения, проживающий по адресу: ______________________________________________________________________________________________

(адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _____________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

«_____» ________________ ____________ г. рождения, проживающего по адресу: ________________________________________________________________________________________________

(адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

первичной медико-санитарной помощи в МАУ СШОР «Звезда» по футболу г. Перми, ЗДОЛ «Лесная сказка»

Медицинским работником ___________________________________________

должность, Ф. И. О. медицинского работника

я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):

________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)

___________________ ____________________________________________________________

Подпись, (Ф. И. О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

___________________ _____________________________________________________________

Подпись, (Ф. И. О. медицинского работника)

«________» ____________________ ____________г.

(Дата оформления информированного добровольного согласия)