А Н К Е Т А

А Н К Е Т А

(соискателя на должность)

Место для фотографии

1. Фамилия ________________________________

Имя ____________________________________

Отчество ________________________________

Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
Дополнительное прохождение обучения, повышение квалификации и др.
Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены), допуск к государственной тайне
Были ли Вы судимы (когда и за что)

3. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п. ).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т. ч. за границей)
поступ-ления	ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т. ч. за границей)

4. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

______________________________________________________________

6. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________ ____________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

8. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) ____________________________________________

9. ИНН (если имеется) _______________________________________________

10. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, наличие спортивного разряда, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

На обработку персональных данных, предоставленных добровольно согласен (согласна).

" __" __________20__г. Подпись ____________