Дата и год рождения ребенка. Номер свидетельства о рождении или паспорта ребенка. Полный домашний адрес (почтовый индекс), дом. тел.. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (заполняется родителями ребенка)

ФИО ребенка

Дата и год рождения ребенка

В каком классе учится ребенок, № школы

Номер свидетельства о рождении или паспорта ребенка

Полный домашний адрес (почтовый индекс), дом. тел.

Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? _ ____ сколько раз, начиная с какого возраста

Какими видами деятельности (хобби) занимается ваш ребенок?

Откуда Вы узнали о нас?

Рассылка Знакомые Сайт Звонок клуба

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

склонность к простудным заболеваниям
как переносит солнце
реакция на укусы насекомых
укачивает ли в транспорте
переломы (если были, указать какие и когда)
сотрясения мозга (если были, указать какой степени и когда)
операции (если были, указать какие и когда)
аллергические заболевания (если были, указать когда и на что)
есть ли аллергии на лекарственные препараты, продукты питания (на какие именно)
с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)
хронические болезни
другие особенности

10.

ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

умение плавать

боязнь животных

боязнь высоты

быстрая утомляемость

боязнь темноты

зрение, ношение очков

другие особенности

11.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку

Чем не любит заниматься?

Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?

Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, теряет ли вещи)

Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)______ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в душ

С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении?

Каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?

12.

СОСТАВ СЕМЬИ (Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей, законных представителей)

ФИО, тел., кем приходится

E-mail:

Разрешение на фото-, видео-съемку (для использования в фоторепортажах из лагеря и рекламе):
ДА НЕТ

Едет ли кто-то из друзей? Если есть пожелания по заселению с друзьями, просьба написать, в группу

Лагерь " Восток" Семёновский пишите в вайбер на номер 89524055241

Обращаем Ваше внимание:

- в другие дни пожелания по заселению не принимаются;

- пожелание по заселению может быть учтено, но оно не обязательно к выполнению;

- если разница в возрасте у детей больше двух лет или дети разного пола, данное пожелание учтено не будет;

- в пожелания по заселению не принимаются рекомендации вида: «в комнату с голубыми шторами», «чтобы кровать была справа от окна, но не стояла ногами на север», «не в комнату рядом с душевой» и проч.

Дополнительная информация:

Дата заполнения анкеты «______»_________________20____г. Анкету заполнил(а)

(подпись)

Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты!

Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше. Сведения, указанные в анкете, будут доступны только начальнику лагеря, педагогам и инструктору, работающим с участником, врачу.