КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

Приложение № 2

к приказу Минздравсоцразвития России

от 26декабря 2008 г. № 782н

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08

СЕРИЯ __________ №_________

Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)

(подчеркнуть)

серия________ №______ «___» ______________20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

2. Пол: мужской 1 , женский 2

3. Дата рождения: число______, месяц _______________, год___________

4. Дата смерти: число ______, месяц _______________, год ___________, время _______________

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область
район _____________________ город _______________________ населеленный пункт

улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.

6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3, дома 4, в другом месте 5

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________

8. Место рождения

9. Фамилия, имя, отчество матери

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации		Код формы по ОКУД ___________________
Наименование медицинской организации _________________________________________________ адрес ____________________________________________ Код по ОКПО _____________________________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность ____________ адрес _______________________________________________		Медицинская документация Учетная форма № 106/у-08 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 г. № 782н

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ ____________ №______

Дата выдачи «_____" »_______________ _______ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия __________№___   «___» __________ 20___ г.

1.   Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

2.   Пол: мужской   1 , женский   2

3.   Дата рождения: число ________, месяц _______________, год _________

4.   Дата смерти:        число ________, месяц ________________, год _________, время ________________

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область
район _____________________ город _______________________ населенный пункт

    улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.

6. Местность: городская   1 , сельская   2

7. Место смерти: республика, край, область

    район _____________________ город ________________________ населенный пункт

    улица ______________________________________________ дом __________________________ кв.

8. Местность: городская   1 , сельская   2

9. Смерть наступила: на месте происшествия   1 , в машине скорой помощи   2 , в стационаре   3, дома   4, в другом месте   5 .

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 ,
переношенный (42 недель и более) 3 .

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм   1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______   2 , дата рождения матери _______________   3 , возраст матери (полных лет) ___________   4 ,
фамилия матери __________________________   5 , имя ____________________   6 , отчество ______________________   7

12. * Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке   1, не состоял(а) в зарегистрированном браке   2, неизвестно   3.

13. * Образование: профессиональное: высшее   1, неполное высшее   2, среднее   3, начальное   4; общее: среднее (полное) 5 ,
основное   6, начальное   7; не имеет начального образования   8; неизвестно   9.

14. * Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации   1, прочие

специалисты   2 , квалифицированные рабочие   3, неквалифицированные рабочие   4, занятые на военной службе   5;

не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры   6, студенты и учащиеся   7, работавшие в личном подсобном хозяйстве   8,

безработные   9, прочие 10.

15. Смерть произошла: от заболевания   1; несчастного случая: не связанного с производством   2, связанного с производством   3; убийства   4; самоубийства   5; в ходе действий: военных   6, террористических   7 ; род смерти не установлен   8.

_________________________

* В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

10. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10

I. а)_________________________________________________________________________________ _______________

.

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)_________________________________________________________________________________ _______________

.

(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)

в)_________________________________________________________________________________ _______________

.

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г) _________________________________________________________________________________ _______________

.

                                     (внешняя причина при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

____________________________________________________________________________________ _______________

.

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток    1, из них в течение 7 суток   2.

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)   1, в процессе родов (аборта)   2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта)   3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов   4

13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись

14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________

«_____»______________ 20 ___ г                                                                        Подпись получателя __________________________

16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______, время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)



17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть   1, лечащим врачом    2, фельдшером (акушеркой)   3, патологоанатомом   4, судебно-медицинским экспертом   5.

18. Я, врач (фельдшер, акушерка)                                                                                                                                                                  ,

                                                                                                     (фамилия, имя, отчество)

должность ______________________________________________________________________________________________________,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа   1, записей в медицинской документации   2, предшествующего наблюдения за больным(ой)   3, вскрытия   4    мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10

I. а)_________________________________________________________________________________ _______________

.

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)_________________________________________________________________________________ _______________

.

(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)

в)_________________________________________________________________________________ _______________

.

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г) _________________________________________________________________________________ _______________

.

                                    (внешняя причина при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

____________________________________________________________________________________ _______________

.

20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток   1, из них в течение 7 суток   2.

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)   1, в процессе родов (аборта)   2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта)   3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов   4.

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть)   _________________________ _________________________________________________

                                                                                           (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество)

             Печать

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

        «___» ___________ 20 ___ г.            _____________________________ _____________________________________________

                                                                                                (подпись)                                     (фамилия, имя, отчество врача)