Заявка о включении в состав общественного совета от гражданина/эксперта профессионального сообщества

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Приложение 1

Форма 1

В конкурсную комиссию по

формированию общественного совета при

Комитете по делам молодежи Тверской области

Заявка о включении в состав общественного совета от гражданина/эксперта профессионального сообщества

при самовыдвижении

1. Общая информация

ФОТО	Фамилия, имя, отчество
	Дата рождения
	Гражданство
Адрес регистрации заявителя по постоянному месту жительства**
Почтовый адрес для направления документации
Образование (наименование учреждения, период обучения, специальность по диплому)
Телефон
Электронная почта

2. Сведения о профессиональной деятельности

(указать информацию, начиная с учебного заведения по настоящее время)

Период деятельности	Место работы, должность
1970 - 1978

3. Краткая информация о деятельности общественной и иной некоммерческой организации Тверской области, от которой выдвигается кандидат в члены общественного совета, за период ее деятельности, в случае если гражданин, подавший заявку в порядке самовыдвижения, является членом общественной и иной некоммерческой организации Тверской области.

Наименование общественной организации
Дата регистрации общественной организации
Период деятельности общественной организации
Основные направления деятельности общественной организации
Проекты, реализованные общественной организации (наименование проекта, год реализации, результаты реализации проекта)
Достижения в деятельности общественной организации

4. Информация об экспертной/общественной деятельности заявителя, в случае если гражданин, подавший заявку в порядке самовыдвижения, не является членом общественной и иной некоммерческой организации Тверской области (является экспертом профессионального сообщества, активным гражданином)

5. Дополнительная информация:

а) вопросы по направлениям деятельности (наименование ИОГВ Тверской области), в которых имеются авторитет, знания, опыт:

________________________________________________________________

б) перечень имеющихся государственных и общественных наград, благодарственных писем и д. р.

________________________________________________________________

в) наличие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена совета (указать предмет конфликта):

_______________________________________________________________

6. Подтверждаю, что я не являюсь:

- Президентом Российской Федерации;

- членом Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации;

- депутатом Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации;

- членом Правительства Российской Федерации;

- судьей;

- иным лицом, замещающим должности федеральной государственной службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальные должности и должности муниципальной службы, а также лицом, замещающим выборные должности в органах местного самоуправления;

- лицом, признанным недееспособным на основании решения суда;

- лицом, имеющим непогашенную или неснятую судимость;

- лицом, членство которого в Общественной палате Российской Федерации ранее было прекращено на основании грубого нарушения Кодекса этики - по решению не менее половины членов Общественной палаты Российской Федерации, принятому на пленарном заседании Общественной палаты Российской Федерации;

- лицом, имеющим двойное гражданство;

- депутатом Законодательного Собрания Тверской области;

- руководителем государственного учреждения Тверской области, государственного унитарного предприятия Тверской области, учредителями которых является орган государственной власти.

Приложение: копия паспорта на _____ л. в 1 экз.

другие документы (прописать) ____л. в 1 экз.

Заявитель __________________________/________________/______________/

(ФИО) подпись дата

** Для принятия конкурсной комиссией заявки к рассмотрению необходимо документальное подтверждение наличия у кандидата постоянной регистрации по месту жительства или временной регистрации по месту пребывания в Тверской области.

12 Следующая ⇒