Уведомление о выборе формы получения образования в форме семейного образования/самообразования

Начальнику
отдела образования администрации

Пушкинского района Санкт-Петербурга

Н. П. Микушевой

От

^{(Фамилия заявителя)}

^{(Имя Отчество заявителя)}

Документ,
удостоверяющий личность:

серия №

дата выдачи

выдан ,

^{(наименование органа, выдавшего документ)}

код подразделения

адрес

^{(индекс, город и т. д. )}

контактный телефон:

Уведомление о выборе формы получения образования в форме семейного образования/самообразования

В соответствии с требованиями части 5 статьи 63 Федерального закона от 29. 12. 2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» информирую Вас, что, на основании пункта 2 части 1 статьи 17, пункта 1 части 3 статьи 44 и части 4 статьи 63 указанного Федерального закона, нами, как родителями (законными представителями) несовершеннолетнего ребенка ,

^{(фамилия, имя, отчество полностью)}

дата рождения ,

обучавшемуся в классе ГБОУ № района Санкт-Петербурга

проживающему по адресу: ,

с учетом мнения ребенка выбрана форма получения образования вне организаций, осуществляющих образовательную деятельность (в форме семейного образования).

« ___ » ___________ 20___ г _______________ / ___________________ /

^{(подпись) (ФИО родителя)}

Подпись ребенка (с 14 лет) ___________________________