Клиническая картина

Торсионная дистония

- непроизвольные медленные или повторяющиеся быстрые движения, вызывающие вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз.

Этиология:

Генетическое заболевание и наследуется как по аутосомно-доминатному, так и по аутосомно-рецессивному типу. При аутосомно-доминантном типе наследования болезнь, как правило, дебютирует позже и протекает легче. В 1988 и 1990 гг. на Филиппинских островах были описаны семьи с Х-сцепленным типом наследования. В последние годы доказано, что гены разных фенотипических форм торсионной дистонии (гиперкинетической, дофанезависимой, и ригидной, дофазависимой) локализованы на разных хромосомах: ген дофанезависимой формы картирован на 9-й хромосоме в локусе 9q32 —34, а ген дофазависимой формы картирован на 14-й хромосоме (14q21 —22).

Патогенез:

До сих пор недостаточно ясен. Основную роль отводят дисбалансу центральных нейротрансмиттеров, особенно дофамину, ацетилхолину, норадреналину, серотонину, ГАМК и др. в пределах нигростриарной и стрионигральной стволовых систем.
Причем при ригидных (дофазависимых) формах торсионной дистонии были выявлены выраженное снижение дофаминергической и повышение холинергической активности, а при гиперкинетической (дофанезависимой) форме установлены противоположные явления.

Изменения в дофаминергической системе подтверждаются результатами изучения содержания метаболита дофамина (гомованилиновой кислоты) в спинномозговой жидкости больных.
При ригидных (дофазависимых) формах торсионной дистонии выявлено наличие мутации в гене ГЦГ-1, следовательно нарушается функция данного фермента и весь последующий биохимический каскад, что приводит к недостаточности дофамина. Таким образом, клиническому полиморфизму торсионной дистонии соответствует и биохимический полиморфизм, что важно для разработки дифференцированного лечения.

Клиническая картина

Манифестация первых симптомов болезни, как правило, относится к детскому и юношескому возрасту (от 5 до 20 лет), хотя описываются колебания от 1 года до 70 лет.
Болезнь обычно начинается исподволь, с вовлечения какой-либо группы мышц ног, рук, шеи или туловища.

В зависимости от локализации дистонических явлений различают:

· генерализованные формы

· локальные формы

® фокальные,

® сегментарные (вовлечение двух смежных областей),

® мультифокальные (двух несмежных областей),

® гемидистонии.

Фокальная дистония:

спастическая кривошея (цервикальная дистония) — локализованный гиперкинез, при котором напряжение мышц шеи приводит к насильственному повороту головы;
блефароспазм — тонические или тонико – клонические симметричные сокращения круговых мышц глаза;
оромандибулярная дистония (идиопатическая орофациальная дистония) — сложный, преимущественно хореоатетоидный гиперкинез мимической мускулатуры и языка, движения напоминают жевательные. Характеризуется различными непроизвольными гримасами, насильственным открыванием и/или закрыванием рта. Во время приступа нижняя челюсть плотно смыкается с верхней, в результате чего зубы плотно стискиваются и даже могут смещаться, возможны случаи, когда челюсть смещается книзу и больной не может закрыть рот. Одновременно лицо искажается страдальческой гримасой несмотря на то, что человек не испытает болевых ощущений;
спастическая дисфония — тяжелое нарушение голоса, проявляющееся напряжёно-сдавленной, преривистой речью;
писчий спазм — для него характерны патологические сокращения и/или напряжения мышц кисти, приводящие к формированию неестественных поз и движений и нарушающие функции письма;
синдром Брейгеля или синдром Мейжа (лицевой параспазм; двусторонний гемиспазм лица) — сочетание блефароспазма и оромандибулярной дистонии
лицевой гемиспазм (судорога Бриссо)- приступообразные тониеские и тонико- клонические сокращения мышц половины лица.

Клинические варианты:

1. Дистонически-гиперкинетическая форма. Наблюдаются дистонические гиперкинезы, локальные или генерализованные. Повышение пластического тонуса непостоянно, усиливается при произвольных движениях, в положении стоя и при ходьбе; дистония уменьшается в положении лежа.

2. Ригидная форма - характеризуется повышенным мышечным тонусом (ригидность) и развитием фиксированных патологических поз, чаще в ногах, но иногда также в руках, шее, туловище.

Диагностика

´ ДНК-диагностика

´ Определение гомованилиновой кислоты (продукт обмена КА, в. т. ч. дофамина) в моче и ЦСЖ (повышена при дистонически-гиперкинетической форме, снижена при ригидной)

´ КТ, МРТ ЭЭГ, психологическое обследование – отсутствие патологических изменений.

´ Пробное лечение препаратами Леводопы с положительной динамикой говорит о ригидной дофазависимой форме.

Диффернциальная диагнотика

Болезнь Коновалова-Вильсона - гепатоцеребральная дистрофия, в основе которой лежит нарушении метаболизма меди, вследствие генетического дефекта (на 13 хромосоме), приводящего к несостоятельности белка церрулоплазмина, ответственного за выведение меди из организма, с последующим накоплением ее в области базальных ядер.

· Более быстрое прогрессирование

· Снижение интеллекта, поражение психики

· Может осложняться пирамидными парезами и эпилептиформными припадками

· Печеночные симптомы

· Нарушение метаболизма меди (гипоцерулоплазминемия, гипокупремия, гиперкупрурия)

· Кольцо Кайзера - Флейшера

· Характерные изменения на МРТ

· Данные генетического тестирования

Болезнь Галлервордена-Шпатца - наследственное дегенеративное заболевание нервной системы, связанное с накоплением железа в базальных ганглиях из-за генетического дефекта на 20 хромосоме, приводящего к снижению синтез фермента пантотенаткиназы, что сопровождается избыточным накоплением цистеина в базальных ганглиях, который в свою очередь, связывает ионы железа, формируя устойчивые комплексы.

· Признаки поражения других структур ЦНС (пирамидная симптоматика, снижение интеллекта, нарушение психики)

· Расстройство зрения из-за пигментного ретинита

· Чаще вовлекаются в патологический процесс мышцы лица, глотки, гортани

· Характерные изменения на МРТ- «глазом тигра»

Болезнь Фара - редкое нейродегенеративное заболевание, связанное с неатеросклеротическим обызвествлением коры полушарий, базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка, вследствие отложения солей кальция в стенках мелких артерий и артериол в вещество головного мозга, неизвестной этиологии. Главным патогенетическим механизмом является нарушение кальций-фосфорного обмена.

Неврологическими симптомами являются не только разного рода экстрапирамидные нарушения, но и пирамидная симптоматика, нарушения чувствительности, признаки поражения мозжечка, эпилептические приступы, деменция.

Акинетико-ригидная форма болезни Гентингтона (формой Вестфаля) - генетическое заболевание нервной системы, характеризующееся постепенным началом обычно в возрасте 30-50 лет и сочетанием прогрессирующего хореического гиперкинеза и психических расстройств. Наследуется по аутосомной-доминантному типу. Вследствие генетической мутации в виде копий тринуклеотидных повторов ЦАГ в клетках образуются нейротоксичные нерастворимые агрегаты из белка гентингтина, впоследствие происходит атрофия подкорковых ядер и коры больших полушарий.

· Полная пенетрантность аутосомно-доминантного гена

· Ранее развитие деменции, нарушение психики

· Быстрое нарастание мозжечковой атаксии, пирамидной симптоматики; эпилептические припадки

· Диагностическая нагрузка леводопой - увеличение степени гиперкинезов

Дискинетическая (гиперкинетическая) форма ДЦП - является следствием перенесенной гемолитической болезни новорожденных

· Гемолитическая болезнь новорожденных в анамнезе

· Наличие пирамидных парезов

· Некоторое снижение интеллекта

· Status marmotus по данным МРТ

Ювенильный паркинсонизм - особая наследственная форма первичного паркинсонизма,
которая наследуется по аутосомно - рецессивному типу и связана с генетической мутацией, ответственной за нарушение синтеза белка паркина.

· Довольно четко обнаруживается гипоперфузия области базальных ганглиев.

· При ОФЭКТ отмечено снижение двусторонней активности в области базальных ганглиев

Лечение

При ригидных формах - лечение дофасодержащими препаратами (наком, синемет, мадопар).

При гиперкинетических формах препараты леводопа значительно ухудшают состояние больных. Этим пациентам в соответствии с выявленными биохимическими изменениями показаны антидофаминэргические средства: препараты фенотиазинового и бутирофенонового ряда (галоперидол, тиаприд), диазепины (клоназепам), иногда финлепсин.

При фокальных формах наиболее эффективным методом лечения в настоящее время считается применение ботулинического токсина (Botox А), оказывающего денервационное действие. Внутримышечные инъекции в соответствующие зоны дают хороший эффект в течение 2-4 мес, далее требуется его повторное введение.