ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору ГБУДОСО

«КУДХШ №2 им. В. М. Седова»

Г. Г. Сысолятиной

от:

(ФИОродителя/законного представителя)

(контактный телефон)

(адрес электроннойпочты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Отказываюсь переводить на дистанционную форму обучения моего ребенка в связи с введением мер ограничительного характера в Свердловской области, связанных с распространением коронавирусной инфекции до окончания срока действия ограничительных мер

(ФИОобучающегося, отделение, класс / группа, образовательная программа)

Прошу приостановить образовательные отношения между ГБУДОСО «КУДХШ № 2 им. В. М. Седова» на период введения дистанционного обучения. Ответственность зажизньиздоровье своего ребенкаберунасебя.

В соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в данном заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной почты - для организации обратной связи с администрацией ГБУДОСО «КУДХШ №2 им. В. М. Седова».

/ /

(дата) (подпись) (расшифровка)