Объяснительная

для предъявления

по месту требования

дата составления: ____________________

Объяснительная

Я, _____________________________________________________________

____________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________
(место жительства, пребывания, фактического проживания) нужное подчеркнуть

Прерываю режим самоизоляции в период ________________________________

____________________________________________________________________

по причине __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Маршрут следования: _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

____________________________________ ___________________________

(ФИО) (подпись)