Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья



Имя, Отчество:. Оценка состояния на дату первичного заполнения __. Динамика состояния (заполняется при последующих обращениях с обязательным приложением сканированных копий предыдущих назначений)

Стр 1 из 2Следующая ⇒


    Имя, Отчество:

 
Дата рождения(число, месяц, год):

Семейное положение:

Дети:

 

Адрес:

 

Контактный телефон: электронная почта:

 

Профессия, род и характер работы, должность (для пенсионеров в период трудовой деятельности):

 

Оценка состояния на дату первичного заполнения ______________

Динамика состояния (заполняется при последующих обращениях с обязательным приложением сканированных копий предыдущих назначений)

 
Дата Дата Дата Дата Дата  
Самые важные жалобы ( перечислите)            
           
           
           
           
Последняя дата приема трав по назначению ф/т (обязательно заполнить!!! )            
Нужное подчеркнуть или указать            
Общее самочувствие: отл / хор/ удовл. /плохое /очень плохое            
Простудные заболевания: 1-2-3-5/чаще в год, протекают с /без подъема температуры, с осложнениями /без осложнений            
Качество сна:            
Время отхода ко сну ___________            
Продолжительность засыпания ___________            
Спать при засыпании: хочется / не хочется            
Сон: поверхностный / глубокий / средний/храп            
Сон: со сновидениями / без сновидений            
Сны: каждый день /2-3 раза в неделю / реже            
Сны: сумбурные, отрывочные / повествовательные /хорошие / кошмары            
Засыпаете: на правом/ левом боку, спине/ животе            
Спите: на правом/левом боку, спине/животе            
Для спящих на спине: высота подушки высокая/ низкая/ без подушки            
Для спящих на спине: расположение лопаток на подушке / ниже подушки            
Сколько раз просыпаетесь ночью: не просыпаюсь 1/2/3/много раз            
При ночном просыпании: спать хочется / не хочется            
Через какое время снова засыпаете ____________            
Ночной диурез (сколько раз? ) _______            
Аппетит ночью: нет / повышен            
Время утреннего пробуждения ______, самостоятельно / по будильнику            
Состояние утром: голова ясная /тяжелая / хочет спать /мутная /ватная            
Тело к утру: отдыхает / усталость / ломота            
Утренние отеки: веки / под глазами / пастозность лица/ кистей рук / утром на пятки наступать больно            
Аппетит утром: есть/ нет            
В области поясницы после просыпания: боль/ дискомфорт есть/нет            
Продолжительность дневного сна _________            
Сонливость в течение дня: утром /сразу после обеда            
Внутри испытываете спокойствие / нервозность / внутренняя дрожь            
Вам свойствено быстро отвлекаться, быть рассеянным, забывчивым да / нет            
Память: сохранена / ухудшилась / улучшилась            
Работоспособность: выше до обеда / выше к вечеру /одинакова / снижена            
Вам свойственны вспыльчивость, чрезмерная чувствительность, обидчивость            
Быстрая смена настроения да / нет            
Страх: да / нет            
Тревожность, чрезмерная обеспокоенность: да /нет            
Жару переносите: хорошо / плохо            
Слезы: близко/ редко            
Голова в течение дня: ясная /мутная/ тяжелая /несвежая /ватная            
Головные боли: ежедневно /еженедельно /ежемесячно            
Головные боли: утром/ днем/ вечером; при физической/умственной нагрузке            
При головной боли: давит/распирает, пульсирует, сжимает. Укажите локализацию________________________            
Метеозависимость: да / нет            
Сон при головной боли: приносит облегчение /обостряет боль            
Голод провоцирует головную боль: да / нет            
Еда облегчает головную боль: да/нет            
Головокружение: постоянно / при повороте или наклоне /при головной боли / нет            
Волосяной покров головы сохранен: да/нет; волосы обильно падают            
Волосяной покров отсутствует: залысины / на темени / вся голова            
Седина: да / нет единичные седые волосы/ выражена седина            
Возраст, когда стали седеть: раньше 20 лет /20-25 /25-30 /30-40 /40-50 /50-60 /60-70 /> 70            
Потливость: избыточная (требующая смены белья) - ночью/днем; в жару/ в бане/ самопроизвольно/ при физической нагрузке            
Судороги: ног /рук; ночью /днем; справа /слева; каждый день /раз в неделю/реже/ не бывает            
Онемение: рук/ ног - справа /слева; ночью /днем; каждый день /раз в неделю /реже /не бывает            
Повышенная зябкость рук /ног /головы: да/нет            
Отеки ног: да/нет вечером /утром            
Усталость в ногах к вечеру: да/нет            
Варикозное расширение вен ног: на обеих ногах одинаково/ больше справа/слева            
Набухание височных вен: да/нет; больше справа /слева            
Геморрой: да/нет; с кровью/ болью /ощущением инородного тела. Трещины: да/нет            
Аппетит к белкам: повышен /понижен /отсутствует/ нормальный;            
Папилломы: на теле/шее/подмышками/под грудью; увеличиваются в количестве/без изменений; много/единичные/их нет            
Сухость во рту: да/нет утром/весь день/ночью            
Вкус во рту: да/нет; сладкий/ металл/ кислый; горечь - утром/ днем            
Отрыжка: да/нетвоздухом/пищей            
Изжога: да/нет до еды/после еды/ утром            
Тошнота: да/нет до еды/после еды            
Стул (сколько раз в сутки): утром___/днем___/вечером____/ночью____            
Задержка стула: да/нет, на ______________ дней            
Стул: оформленный/ твердый камешками (комочками)/ кашицеобразный / жидкий            
Дискомфорт в животе: да/нет вздутие /ощущение неудобства            
Боли в животе: да/нетпод ложечкой/ справа/слева/ в области пупка            
Характер болей: тянущие/ спазмы/ колющие            
Боли в области сердца: да/нет; сжимающие/ноющие/колющие/давящие; в покое/ночью/при физической нагрузке            
Нарушения ритма сердца: да/нет ощущение замирания/ остановки сердца/сердцебиение            
Частота сердечных сокращений в минуту (пульс)____            
Пульс справа: тихий/громкий            
Пульс слева: тихий/громкий            
Артериальное давление на правой руке _____            
Артериальное давление на левой руке ______            
Кашель: да/нет сухой/влажный; утром/вечером; единичные покашливания/ приступами; утром/ в течение дня/ночью/ вечером            
Мокрота: да/нет отходит с трудом/легко/ обильная/скудная; с кровью/слизистая/гнойная/с запахом            
Одышка: в покое /при физич. нагрузке, волнении /приступы удушья /нет            
Носовые кровотечения: да/нет утром /вечером; при головной боли            
Количество выпиваемой сырой воды в день в литрах _____________            
Общее количество выпиваемой жидкости в день с учетом сырой воды в литрах __________________            
Температура выпиваемой воды: охлажденная/ комнатная/ подогретая            
Количество мочеиспусканий в течение дня ___________            
Мочеиспускание: болезненное /безболезненное            
Чувство жажды: выражено/ не выражено; утром/днем/вечером/ночью; в жару            
Неудержимые позывы на мочеиспускание: да/нетутром /при беге            
Неудовлетворенность после мочеиспускания: да/нет            
Удельный вес мочи (по анализам): меньше /1005-1010 /1010-1015 /1015-1020 /для у. в. > 1020 цвет утром_______/цвет днем__________)            
Присутствие в моче: солей / слизи /белка; ураты / фосфаты / оксалаты; нет            
Состояние шейного отдела позвоночника: без особенностей / боли / хруст            
Боли в позвоночнике: да/нет грудной отдел/ поясничный отдел/крестец            
Боли в суставах: да/нетколени/голеностопы/ локти/плечи; справа/слева            
Тугоподвижность / отечность суставов: да /нет колени /голеностопы / локти /плечи; справа /слева            
Хруст в суставах: да/нет колени /голеностопы / локти /плечи; справа/слева            
Есть ли жалобы на мелкие суставы: да/ неткисти: справа/ слева- боли/деформация; стопы: - справа/ слева - боли/деформация            
Боли в костях и крупных суставах: да/нет днем/ночью; поясница /крестец / кости таза /ребра / предплечья /тазобедренные суставы /голеностопы            
Боли усиливаются: да/нет при физической нагрузке /при перемене погоды            
Лимфоузлы: увеличены - да/нет; шея /подмышками /в паху /иная локализация            
Вес_____ кг: стабилен - да/нет;            
Прибавка/потеря за ___________мес., на ____________кг            
Рост_____________ см            
Телосложение: сухощавость/ норма/полнота            
Полнота: больше выражена в нижней /верхней части туловища/ равномерно            
Наличие грыж паховой, бедренной справа/слева, белой линии живота            
Осанка: не изменена/ сутулость/горб            
Слух: снижен/не снижен, справа/слева            
Зрение: ясное / близорукость/дальнозоркость; справа/слева            
Заикание /поперхивание /икота: да/нет            
Аллергия: да/нет- на травы / пищу /запах / цветение / медикаменты            
Половая система            
Наличие оволосения: около пупковой зоны /вокруг ареол сосков/над верхней губой да/нет            
Наличие кровянистых / молозивоподобных выделений из молочных желез: да/нет            
Грудь: маленькая/ средняя/ пышная            
Талия: выражена/ не выражена            
Бедра: узкие/ средние/широкие            
Живот: плоский/обычный/большой            
Сексуальное влечение: отсутствует/пониженное/среднее/повышенное            
Роды: __________ (количество)            
Наличие беременностей: _____________(количество)            
Медаборты: _____________(количество)            
За сколько дней до менструации ощущаете изменения (предменструальный синдром): ________________            
В виде:            
а) головных болей - да/нет            
б) отечности/набухания/нагрубания молочных желез - да /нет            
в) болезненности молочных желез - да/нет            
г) болей - внизу живота/спине            
д) плаксивости / раздражительности / депрессии /апатии            
е) изменений вкусовых предпочтений к белкам/углеводам; явления метеоризма в этот период - да/нет            
ж) прочих значимых симптомов_______________________ (каких? )__________________________________________            
Менструация: регулярная/нерегулярная            
Менструальный цикл в днях ( от I дня предыдущей менструации до I дня последующей): ______________            
Продолжительность в днях: ____________            
обильность: скудные /средние /обильные            
Количество самых обильных дней: __________            
Количество прокладок в обильные дни: _______; цвет выделений: розовый/ красный/бордовый/ спелой вишни            
Размер прокладок: ежедневные/3 капли/4 капли/5 капель/ночные            
Сколько дней продолжается мазание: ______            
До начала менструации в днях: __________            
После окончания обильного периода менструации в днях: 1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/больше            
Наличие мазанья/ боли/ слизистых /гнойных выделений в середине цикла - да/нет            
Если да, то на какой день день цикла они проявляются: 12/13/14/15/16/17/18/19/20            
Наличие сгустков: количество нет /единичные/много            
Размеры сгустков в см: 0, 5/1/2/3/4/5/6/7/; крупные, слизевые, как " печень"            
Боли: схваткообразные /тянущие вниз живота/ режущие/ жгучие/острые            
Сколько дней продолжаются боли: _________            
Принимаю при болях обезболивающие /спазмолитики            
Опущение органов малого таза/ сухость/зуд во влагалище - да/нет            
Наличие гинекологических операций -да/нет            
Киста яичника/ миома матки /эндометриоидные очаги/полип шейки матки            
Заключение, дата и день цикла проведенной УЗИ диагностики органов малого таза            

12Следующая ⇒
  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.