Имя, Отчество:. Оценка состояния на дату первичного заполнения __. Динамика состояния (заполняется при последующих обращениях с обязательным приложением сканированных копий предыдущих назначений)

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Имя, Отчество:

Дата рождения(число, месяц, год):

Семейное положение:

Дети:

Адрес:

Контактный телефон: электронная почта:

Профессия, род и характер работы, должность (для пенсионеров в период трудовой деятельности):

Оценка состояния на дату первичного заполнения ______________

Динамика состояния (заполняется при последующих обращениях с обязательным приложением сканированных копий предыдущих назначений)

Дата

Самые важные жалобы ( перечислите)

Последняя дата приема трав по назначению ф/т (обязательно заполнить!!! )

Нужное подчеркнуть или указать

Общее самочувствие: отл / хор/ удовл. /плохое /очень плохое

Простудные заболевания: 1-2-3-5/чаще в год, протекают с /без подъема температуры, с осложнениями /без осложнений

Качество сна:

Время отхода ко сну ___________

Продолжительность засыпания ___________

Спать при засыпании: хочется / не хочется

Сон: поверхностный / глубокий / средний/храп

Сон: со сновидениями / без сновидений

Сны: каждый день /2-3 раза в неделю / реже

Сны: сумбурные, отрывочные / повествовательные /хорошие / кошмары

Засыпаете: на правом/ левом боку, спине/ животе

Спите: на правом/левом боку, спине/животе

Для спящих на спине: высота подушки высокая/ низкая/ без подушки

Для спящих на спине: расположение лопаток на подушке / ниже подушки

Сколько раз просыпаетесь ночью: не просыпаюсь 1/2/3/много раз

При ночном просыпании: спать хочется / не хочется

Через какое время снова засыпаете ____________

Ночной диурез (сколько раз? ) _______

Аппетит ночью: нет / повышен

Время утреннего пробуждения ______, самостоятельно / по будильнику

Состояние утром: голова ясная /тяжелая / хочет спать /мутная /ватная

Тело к утру: отдыхает / усталость / ломота

Утренние отеки: веки / под глазами / пастозность лица/ кистей рук / утром на пятки наступать больно

Аппетит утром: есть/ нет

В области поясницы после просыпания: боль/ дискомфорт есть/нет

Продолжительность дневного сна _________

Сонливость в течение дня: утром /сразу после обеда

Внутри испытываете спокойствие / нервозность / внутренняя дрожь

Вам свойствено быстро отвлекаться, быть рассеянным, забывчивым да / нет

Память: сохранена / ухудшилась / улучшилась

Работоспособность: выше до обеда / выше к вечеру /одинакова / снижена

Вам свойственны вспыльчивость, чрезмерная чувствительность, обидчивость

Быстрая смена настроения да / нет

Страх: да / нет

Тревожность, чрезмерная обеспокоенность: да /нет

Жару переносите: хорошо / плохо

Слезы: близко/ редко

Голова в течение дня: ясная /мутная/ тяжелая /несвежая /ватная

Головные боли: ежедневно /еженедельно /ежемесячно

Головные боли: утром/ днем/ вечером; при физической/умственной нагрузке

При головной боли: давит/распирает, пульсирует, сжимает. Укажите локализацию________________________

Метеозависимость: да / нет

Сон при головной боли: приносит облегчение /обостряет боль

Голод провоцирует головную боль: да / нет

Еда облегчает головную боль: да/нет

Головокружение: постоянно / при повороте или наклоне /при головной боли / нет

Волосяной покров головы сохранен: да/нет; волосы обильно падают

Волосяной покров отсутствует: залысины / на темени / вся голова

Седина: да / нет единичные седые волосы/ выражена седина

Возраст, когда стали седеть: раньше 20 лет /20-25 /25-30 /30-40 /40-50 /50-60 /60-70 /> 70

Потливость: избыточная (требующая смены белья) - ночью/днем; в жару/ в бане/ самопроизвольно/ при физической нагрузке

Судороги: ног /рук; ночью /днем; справа /слева; каждый день /раз в неделю/реже/ не бывает

Онемение: рук/ ног - справа /слева; ночью /днем; каждый день /раз в неделю /реже /не бывает

Повышенная зябкость рук /ног /головы: да/нет

Отеки ног: да/нет вечером /утром

Усталость в ногах к вечеру: да/нет

Варикозное расширение вен ног: на обеих ногах одинаково/ больше справа/слева

Набухание височных вен: да/нет; больше справа /слева

Геморрой: да/нет; с кровью/ болью /ощущением инородного тела. Трещины: да/нет

Аппетит к белкам: повышен /понижен /отсутствует/ нормальный;

Папилломы: на теле/шее/подмышками/под грудью; увеличиваются в количестве/без изменений; много/единичные/их нет

Сухость во рту: да/нет утром/весь день/ночью

Вкус во рту: да/нет; сладкий/ металл/ кислый; горечь - утром/ днем

Отрыжка: да/нетвоздухом/пищей

Изжога: да/нет до еды/после еды/ утром

Тошнота: да/нет до еды/после еды

Стул (сколько раз в сутки): утром___/днем___/вечером____/ночью____

Задержка стула: да/нет, на ______________ дней

Стул: оформленный/ твердый камешками (комочками)/ кашицеобразный / жидкий

Дискомфорт в животе: да/нет вздутие /ощущение неудобства

Боли в животе: да/нетпод ложечкой/ справа/слева/ в области пупка

Характер болей: тянущие/ спазмы/ колющие

Боли в области сердца: да/нет; сжимающие/ноющие/колющие/давящие; в покое/ночью/при физической нагрузке

Нарушения ритма сердца: да/нет ощущение замирания/ остановки сердца/сердцебиение

Частота сердечных сокращений в минуту (пульс)____

Пульс справа: тихий/громкий

Пульс слева: тихий/громкий

Артериальное давление на правой руке _____

Артериальное давление на левой руке ______

Кашель: да/нет сухой/влажный; утром/вечером; единичные покашливания/ приступами; утром/ в течение дня/ночью/ вечером

Мокрота: да/нет отходит с трудом/легко/ обильная/скудная; с кровью/слизистая/гнойная/с запахом

Одышка: в покое /при физич. нагрузке, волнении /приступы удушья /нет

Носовые кровотечения: да/нет утром /вечером; при головной боли

Количество выпиваемой сырой воды в день в литрах _____________

Общее количество выпиваемой жидкости в день с учетом сырой воды в литрах __________________

Температура выпиваемой воды: охлажденная/ комнатная/ подогретая

Количество мочеиспусканий в течение дня ___________

Мочеиспускание: болезненное /безболезненное

Чувство жажды: выражено/ не выражено; утром/днем/вечером/ночью; в жару

Неудержимые позывы на мочеиспускание: да/нетутром /при беге

Неудовлетворенность после мочеиспускания: да/нет

Удельный вес мочи (по анализам): меньше /1005-1010 /1010-1015 /1015-1020 /для у. в. > 1020 цвет утром_______/цвет днем__________)

Присутствие в моче: солей / слизи /белка; ураты / фосфаты / оксалаты; нет

Состояние шейного отдела позвоночника: без особенностей / боли / хруст

Боли в позвоночнике: да/нет грудной отдел/ поясничный отдел/крестец

Боли в суставах: да/нетколени/голеностопы/ локти/плечи; справа/слева

Тугоподвижность / отечность суставов: да /нет колени /голеностопы / локти /плечи; справа /слева

Хруст в суставах: да/нет колени /голеностопы / локти /плечи; справа/слева

Есть ли жалобы на мелкие суставы: да/ неткисти: справа/ слева- боли/деформация; стопы: - справа/ слева - боли/деформация

Боли в костях и крупных суставах: да/нет днем/ночью; поясница /крестец / кости таза /ребра / предплечья /тазобедренные суставы /голеностопы

Боли усиливаются: да/нет при физической нагрузке /при перемене погоды

Лимфоузлы: увеличены - да/нет; шея /подмышками /в паху /иная локализация

Вес_____ кг: стабилен - да/нет;

Прибавка/потеря за ___________мес., на ____________кг

Рост_____________ см

Телосложение: сухощавость/ норма/полнота

Полнота: больше выражена в нижней /верхней части туловища/ равномерно

Наличие грыж паховой, бедренной справа/слева, белой линии живота

Осанка: не изменена/ сутулость/горб

Слух: снижен/не снижен, справа/слева

Зрение: ясное / близорукость/дальнозоркость; справа/слева

Заикание /поперхивание /икота: да/нет

Аллергия: да/нет- на травы / пищу /запах / цветение / медикаменты

Половая система

Наличие оволосения: около пупковой зоны /вокруг ареол сосков/над верхней губой да/нет

Наличие кровянистых / молозивоподобных выделений из молочных желез: да/нет

Грудь: маленькая/ средняя/ пышная

Талия: выражена/ не выражена

Бедра: узкие/ средние/широкие

Живот: плоский/обычный/большой

Сексуальное влечение: отсутствует/пониженное/среднее/повышенное

Роды: __________ (количество)

Наличие беременностей: _____________(количество)

Медаборты: _____________(количество)

За сколько дней до менструации ощущаете изменения (предменструальный синдром): ________________

В виде:

а) головных болей - да/нет

б) отечности/набухания/нагрубания молочных желез - да /нет

в) болезненности молочных желез - да/нет

г) болей - внизу живота/спине

д) плаксивости / раздражительности / депрессии /апатии

е) изменений вкусовых предпочтений к белкам/углеводам; явления метеоризма в этот период - да/нет

ж) прочих значимых симптомов_______________________ (каких? )__________________________________________

Менструация: регулярная/нерегулярная

Менструальный цикл в днях ( от I дня предыдущей менструации до I дня последующей): ______________

Продолжительность в днях: ____________

обильность: скудные /средние /обильные

Количество самых обильных дней: __________

Количество прокладок в обильные дни: _______; цвет выделений: розовый/ красный/бордовый/ спелой вишни

Размер прокладок: ежедневные/3 капли/4 капли/5 капель/ночные

Сколько дней продолжается мазание: ______

До начала менструации в днях: __________

После окончания обильного периода менструации в днях: 1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/больше

Наличие мазанья/ боли/ слизистых /гнойных выделений в середине цикла - да/нет

Если да, то на какой день день цикла они проявляются: 12/13/14/15/16/17/18/19/20

Наличие сгустков: количество нет /единичные/много

Размеры сгустков в см: 0, 5/1/2/3/4/5/6/7/; крупные, слизевые, как " печень"

Боли: схваткообразные /тянущие вниз живота/ режущие/ жгучие/острые

Сколько дней продолжаются боли: _________

Принимаю при болях обезболивающие /спазмолитики

Опущение органов малого таза/ сухость/зуд во влагалище - да/нет

Наличие гинекологических операций -да/нет

Киста яичника/ миома матки /эндометриоидные очаги/полип шейки матки

Заключение, дата и день цикла проведенной УЗИ диагностики органов малого таза

12 Следующая ⇒