Задача № 8

Задача № 8

Девочка 5 мес. На приеме у участкового педиатра. Жалобы на высыпания на коже, сильный зуд, беспокойство, нарушение сна.

Из анамнеза: с рождения периодически высыпания на щеках, шелушение, мокнутье при употреблении в пищу мамой сладостей, купированы приемом антигистаминных средств. Настоящее обострение в течение недели, после употребления в пищу гречневой каши на молоке, приготовленной в домашних условиях. Со слов мамы, ребенок с 4-х мес. возраста получал гречневую безмолочную кашу фирмы Nestle, на которую реакции не отмечалось.

По данным объективного осмотра: ФР и НПР соответствует возрасту. На осмотре ребенок беспокойный. Температура тела 37, 0^оС. Кожные с умеренно выраженной сухостью, значительно выраженная гиперемия, полиморфная сыпь, сухость. На щеках и конечностях выраженное мокнутье, пустулы, корки. Увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, болезненны при пальпации.

Общий анализ крови: Эр – 4, 2*10¹²/л; гемоглобин- 130 г/л; Ц. п. - 0, 85; лейкоциты – 10, 4*I0⁹/л; n/я -4%, с/я - 29%, э -14%, л - 64%, м - 8%; СОЭ 10 мм/час.

1. Установить диагноз в соответствии с клинической классификацией.

2. Оцените степень тяжести по шкале SCORAD.

3. Обосновать каждую рубрику диагноза.

4. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

5. Какие необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза?

6. Составить детализированный план лечения (указать конкретный препарат, произвести расчет дозы препарата, указать путь введения, кратность приема, длительность лечения. )

7. Какой необходим уход за кожей?

8. Профилактические мероприятия (специфические и неспецифические).

9. Что такое эмолиенты, какие предпочтительно применять при данном заболевании.

[СГ1]

Ответ:

1. Атопический дерматит [СГ2] распространенный, младенческая форма, среднетяжелое течение, обострение, с пищевой сенсибилизацией (белок коровьего молока), осложнённый пиодермией (наличие пустул, увеличенные[СГ3] лимфатические узлы и их болезненность). Основными критериями постановки диагноза атопический дерматит являются: хроническое рецидивирующее течение заболевания; возрастные особенности локализации и морфологии очагов поражения (высыпания на щеках и конечностях, выраженное мокнутье, корки); сильный зуд; ранняя манифестация симптомов. К дополнительным критериям относится сухость кожи.

2. По шкале 39 баллов – среднетяжёлая стадия. [СГ4]

Площадь проявлений атопического дерматита на отдельных участках тела

Участки тела	Площадь поражения
Передняя поверхность головы (4, 5%)	1%
Передняя поверхность левой руки (4, 5%)	1, 5%
Задняя поверхность левой руки (4, 5%)	2%
Передняя поверхность правой руки (4, 5%)	1, 5%
Задняя поверхность правой руки (4, 5%)	2, 5%
Передняя поверхность левой ноги (6%)	2, 5%
Задняя поверхность левой ноги (6%)	2%
Передняя поверхность правой ноги (6%)	2, 5%
Задняя поверхность правой ноги (6%)	2%
Итого	17, 5%

Показатель А = 17, 5

Оценка клинических проявлений АтД

Клинические проявления	Оценка в баллах
Эритема
Отёк
Мокнутье/корки
Расчёсы
Лихенификация
Сухость
Итого

Показатель В = 10

У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений может быть использован модифицированный индекс SCORAD — TIS (The Three Item Severity), который определяется по аналогичным SCORAD параметрам А и В и рассчитывается по формуле А/5 + 7B/2.

Индекс SCORAD = 17, 5/5 + 70/2 = 3, 5+35, 5=39

3. Распространённый за счёт поражения больше 10% от кожного покрова, но менее 50%; младенческая форма – ребёнок 5 мес. В I возрастном периоде (младенческая) преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отечности, мокнутия и образования корок. Начальные проявления заболевания локализуются чаще на лице, а также на наружной поверхности голеней. Острая стадия характеризуется появлением типичной для АтД клинической симптоматики (зуд, воспалительная реакция кожи с экссудацией, инфильтрация, лихенизация, шелушение), Среденетяжелое течение распространенный характер поражения кожи с умеренными проявлениями. Пищевая сенсибилизация к белкам коровьего молока, так как обострение возникло после употребления ребёнком гречневой каши на молоке, до этого использовалась безмолочная гречневая каша. Атопический дерматит осложнённый пиодермией, о чём свидетельствуют наличие пустул, увеличение лимфатических узлов и их болезненность.

4. К факторам риска возникновения атопического дерматита относится: нарушение диеты кормящей матерью, раннее введение прикорма (с 4 мес. безмолочные гречневые каши, с 5 мес. – молочные). Причиной последнего эпизода обострения явилось употребление ребёнком коровьего молока.

5. Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета (назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих. При грудном вскармливании все эти продукты исключаются из рациона матери); Целесообразно ведение пищевого дневника. Рекомендовано диагностическое введение продукта (Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов – должны быть оценены проявления аллергии как со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта, так и респираторные).

Биохимический анализ крови по показаниям (печеночные пробы, острофазовые показатели, сахар крови); общий анализ мочи; общий и аллерген-специфические Ig Е-антитела (к цельному коровьему молоку, казеину, бета-лактоглобулину, альфа-лактальбумину) в сыворотке кров[СГ5] и; содержание IgА, IgG, IgМ в сыворотке крови (по показаниям[СГ6] аллерголога). Мазок с кожи для последующего посева на S. aureus, стрептококки. Копрограмма (для исключения патологий со стороны ЖКТ).

6. Средняя степень тяжести (SCORAD 39): Образовательные мероприятия Системные антигистаминные препараты 2-го поколения. ТКС средней и высокой активности. Топические ингибиторы кальциневрина. Так как у ребёнка атопический дерматит осложнённый пиодермией желательно назначение комбинированных препаратов: топические кортикостероиды + антибиотики. Но в данной группе все препараты показаны детям старше 6 мес. Раннее начало проведения противовоспалительной терапии ГКС: в острую стадию: примочки, эмульсии «сильных» ГКС и анилиновые красители. Местно топический кортикостероид 3 класса (сильный): Метилпреднизолона ацепонат 0, 1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия (адвантан). Наносим 1 раз/сутки тонким слоем на поражённые участки кожи. Так как у ребёнка выражена сухость кожи предпочтительнее использовать мазь. Терапия не должна превышать 3 нед. Для лечения осложнения (пиодермии) можно использовать антибиотик – цефалексин (цефалоспорин 1 поколения) перорально 25 мг/кг, 4 р/сутки. Продолжительность курса лечения 9-10 дней. Ингибиторы кальциневрина: пимекролимус (разрешен к использованию с 3 мес., его можно наносить на лицо и на область естественных складок кожи 1 р/день). Диетотерапия (Исключаются из питания: все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих, говядина; высокоаллергенные продукты - яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя; продукты, часто вызывающие как аллергические, так и не иммунные («ложноаллергические») реакции (икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо)). Необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки. При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь на основе аминокислот.

7. Уход за кожей больных АтД должен проводиться как в периоды обострения заболевания, так и в периоды клинической ремиссии. Больным необходимо рекомендовать ежедневный прием душа водой комфортной температуры (не холодной и не горячей). Одежда больного АтД должна быть свободной и изготовленной из мягких хлопчатобумажных тканей. Следует избегать одежды из плотных синтетических, шерстяных и ворсинчатых материалов. При длительном пребывании больных АтД на солнце, несмотря на то, что инсоляция обычно оказывает положительное воздействие на кожу, целесообразно применять солнцезащитные средства для профилактики солнечных ожогов. Максимально избегать контактов с сильными моющими (очищающими) средствами (стиральными порошками, средствами для мытья посуды и т. д. ), максимально исключать попадание на кожу растворителей (бензина, скипидара, ацетона, диметилсульфоксида и др. ), клеев, красок, лаков,

8. Обязательность ведения «пищевого дневника»; максимально длительное естественное вскармливание с относительно поздним введением соков и прикормов (с 6-7 мес). Обязательно исключить продукты с высокой сенсибилизирующей активностью. Не следует давать соки из желтых и красных фруктов. При искусственном и смешанном вскармливании детей с аллергической АК целесообразно использовать специальные адаптированные смеси; исключить из рациона коровье молоко до 3 лет; куриное яйцо, рыбу, морепродукты вводят постепенно с контролем по пищевому дневнику с 1, 5-2 лет, орехи — с 3 лет. Создание гипоаллергенной обстановки дома: влажная уборка не реже 2 раз в сутки, включая батареи центрального отопления, пол под коврами, верх шкафов; нежелательны домашние животные, рыбы в аквариуме, цветы; на полу линолеум и покрытие лаком; недопустимы ковры, книги в незакрывающихся полках, шкафах, стирка белья с синтетическими моющими средствами в присутствии ребенка, пуховые и перьевые подушки, матрацы и одеяла. Индивидуализация плана прививок. Исключение лекарственных облигатных аллергенов (пенициллина, витамины группы В и др. ) и использование минимального набора медикаментов при любых заболеваниях. Раннее выявление и активная санация очагов хронической инфекции, дискинезии желчных путей, анемий, рахита, гельминтозов, гипотрофии, дисбактериоза. Соблюдать режим дня, прогулки на свежем воздухе, закаливание. Уход за кожей включает ежедневные водные процедуры, лечебные ванны, ношение одежды из натуральных тканей (хлопок), использование присыпок и растительных масел.

9. Увлажняющие средства лечебной косметики входят в современный стандарт терапии АтД, т. к. они восстанавливают целостность гидролипидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами болезни. Эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не мене 2 раз в день, в том числе после каждого купания или мытья. Наиболее распространенным являются программы нескольких специализированных дерматологических лабораторий: Биодерма (программа Атодерм), программа лабораторий Урьяж, Дюкре (прогамма А-Дерма), Авен (программа для атопичной кожи). В настоящее время наибольшее значение в уходе за кожей пациентов с АтД отводится увлажняющим средствам, содержащих так называемые эссенциальные липиды, которые не только восполняют их недостаток в роговом слое эпидермиса, но могут проникать в его глубокие слои, встраиваться в ламмелярные тельца и секретироваться вместе собственными липидами, обеспечивая длительное действие. К таким средствам относятся Локобейз Рипеа. Эмолиенты в форме крема наносят за 15 минут до нанесения лекарственных средств, эмолиенты в форме мази – через 15 после нанесения лекарственных средств.

[СГ1]нет ответа

[СГ2]перечислить основные и дополнительные критерии

перечислить основные и дополнительные критерии в обосновании

[СГ3]дополнить

[СГ4]как проведен расчет?

[СГ5]какие именно?

[СГ6]кто определяет показания?