Анкета для вступления в члены РБО

Анкета для вступления в члены РБО

Фамилия, имя и отчество*

Число, месяц и год рождения

Образование

Ученая степень

Ученое звание

Специальность в пределах ботаники

Место работы (с полным почтовым адресом) и должность

Тел. раб. (с кодом города)

Факс

E-mail

Стаж научно-исследовательской работы (с какого года)

Сведения о научных работах (количество)

Дом. адрес (с почт. индексом)

Тел. дом. (с кодом города)

Дата заполнения

Подпись: ___________________________

Кем рекомендован (фамилия, имя, отчество (полностью) и подписи двух действительных членов РБО с указанием номера членского билета)

*Пожалуйста, впишите Ваши данные в строки таблицы, расположенные под названием соответствующего раздела.