Забор материала на коронавирусную инфекцию

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Забор материала на коронавирусную инфекцию

Я, Иванов Иван Иванович_____________________

(Ф. И. О. гражданина)

" __15_" __________марта__________ ___2000_____________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: г. Воронеж, улица Плехановская дом 3____________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания в г. Воронеже ( Воронежской области): _г. Воронеж, Московский проспект д. 112 кв3

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, _____________________________________________________________ паспорт___________________, выдан: ______________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным
______________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство:

Забор материала на коронавируснуюинфецию___________________________________

Медицинским работником_____________________________________________________

(ФИО медицинской сестры)в доступной для меня форме разъяснены цели, метод проведения медицинского вмешательства, связанный с ним риск, последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты проведения медицинского вмешательства.

Я сообщил(а) достоверные сведения о наличии у меня (ребенка или лица, признанного недееспособным) сопутствующих заболеваний и операций, перенесенных ранее, перечислил(а) все жалобы и особые реакции на лекарственные препараты.

Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения.

Я предупрежден о том, что при выявлении у меня (или лица, законным представителем которого я являюсь) положительного результата исследования на короновирусную инфекцию, сотрудниками АУЗ ВО «ВОККДЦ» будет направлено экстренное извещение в Управление Роспотребнадзора по Воронежской области (ФЗ от 30. 03. 1999 № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», п. 12. 1 Санитарно-эпидемиологических правил 3. 1/3. 2. 3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней», Постановление Правительства России от 31 января 2020 г. N 66 «О внесении изменений в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих»).

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства, или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

____Иванов Иван Иванович________8900 344_..............

(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)

__________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________ _____________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)

" __" _____________________ ______________ г.

(дата оформления)

12 Следующая ⇒