престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________________

район __________________________ город __________________________________________

Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________

Год рождения __________________________________________________________________

Домашний адрес ________________________________________________________________

Состояние здоровья_____________________________________________________________

(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

________________________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Фтизиатра: _____________________________________________________________________

Флюорография: _________________________________________________________________

Хирурга: _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дерматовенеролога: _____________________________________________________________

_________________________________Осмотр на педикулез: ____________________________

Окулист: _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Стоматолога: ___________________________________________________________________

(Зубного врача)

________________________________________________________________________________

Гинеколога (жен. ):

________________________________________________________________________________

Невропатолога (только при заболеваниях н. с. ): _______________________________________

________________________________________________________________________________

Нарколога (кроме женщин старше 70 л. ): ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Психиатра (при оформлении в дом-интернат общего типа - кратко статус): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(заключение КЭК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому(инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается почтой).

Результаты анализов (c указанием № и даты анализа):

- на кишечную группу____________________________________________________________

- на RW ________________________________________________________________________

-на возбудителя дифтерии (мазок из зева и носа на BL) ________________________________

________________________________________________________________________________

- на ВИЧ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Отметка о прививке против дифтерии (либо противопоказаниях к прививке)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М. П. «_____»_______________________________20______г.

Главный врач поликлиники