для опроса людей с инвалидностью, имеющих проблемы в передвижении и зрения

АНКЕТА

для опроса людей с инвалидностью, имеющих проблемы в передвижении и зрения

Анкетирование проводится с целью определения приоритетов и потребностей людей с инвалидностью в обеспечении доступности объектов и услуг городской и социальной инфраструктуры в Республике Коми

ФИО ________________________________________________________________________________________________

Возраст_______________________________________________________________________________________________

Адрес проживания ____________________________________________________________________________________

Телефон для связи _____________________________________________________________________________________

№	Содержание вопроса	Ответ (выберите из предложенных или запишите свой ответ)
	Выходите ли Вы из дома на улицу?	○ Выхожу самостоятельно ○ Выхожу с посторонней помощью ○ Не выхожу
	Если не выходите, то почему?
	ЧтоВы используете дляпередвижения?	○ Белую трость ○ Трость обычную ○ Кресло-коляску (с электроприводом/без электропривода) ○ Костыли ○ Ходунки ○ Ничего не использую
	Какие барьеры затрудняютВам выход из места проживания?	□ Отсутствие лифта □ Узкие дверные проёмы □ Ступени □ Отсутствие поручней □ Пороги □ Ваш вариант: _______________________________________________
	Если бы Вам предложили поменять своё жильё на более доступное для передвижения, Вы бы согласились?	○ Да ○ Нет
	Какие препятствиязатрудняют Ваше передвижение и отдыхна дворовой территории?	□ Отсутствие тротуаров □ Неровности дорожного покрытия □ Наличие бордюров □ Перепады высот на пути движения (склоны, горки) □ Отсутствие мест отдыха □ Отсутствие поручней □ Ваш вариант: __________________________________________
	Какие препятствия возникают на Вашем пути до ближайшей остановки общественного транспорта?	Укажите название улицы □ Отсутствие тротуаров _______________________________________________ □ Неровности дорожного покрытия _____________________________________ □ Наличие бордюров _________________________________________________ □ Перепады высот на пути движения (склоны, горки) ____________________________________________________________________ □ Отсутствие мест отдыха _____________________________________________ □ Отсутствие доступного пешеходного перехода ____________________________________________________________________ □ Отсутствие поручней ________________________________________________ Ваш вариант: ________________________________________________________
	Что мешает Вам пользоваться общественным транспортом?	□ Отсутствие низкопольных автобусов или автобусов, оборудованных подъемными механизмами для посадки/высадки передвигающихся на кресле-коляске □ Отсутствие помощи со стороны водителя или кондуктора □ Парковка автобуса на большом расстоянии от остановочного комплекса □ Наличие наледи на тротуаре и дороге на входе в автобус □ Непреодолимость высоты ступеней при входе в автобус □ Наличие ступеней внутри автобуса □ Недоступность информации на остановках для инвалидов по зрению □ Ваш вариант: _______________________________________________________
	Пользуетесь ли Вы личным автотранспортом?	○ Да ○ Нет
	Есть ли вблизи от Вашего места проживания оборудованное парковочное место для автотранспорта людей с инвалидностью?	○ Да ○ Нет
	Какие объектыгородской и социальной инфраструктурынеобходимо сделать доступными для Вас, в первую очередь?	Укажите название и адрес значимых для Вас объектов □ Аптеки____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Продовольственные магазины_________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Непродовольственные магазины_______________________________________ _____________________________________________________________________ □ Парикмахерские_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Стоматологии_______________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Бани_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Поликлиники/больницы______________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Лечебные учреждения________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Кинотеатры________________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Театры_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Музеи_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Парки_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Спортивные объекты_________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ МФЦ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Учреждения Пенсионного фонда_______________________________________ _____________________________________________________________________ □ Учреждения ФСС___________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Учреждения МСЭ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Паспортный стол____________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Образовательные учреждения_________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Управляющие компании/ТСЖ_________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Банки______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Пункты приема платежей_____________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Почтовые отделения_________________________________________________ _____________________________________________________________________ □ Вокзал_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ □ Автовокзал_________________________________________________________ ____________________________________________________________________ □ Аэропорт___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ □ Другое_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
	Как Вы оцениваете уровень доступности городской инфраструктуры?	○ Хорошо ○ Удовлетворительно ○ Неудовлетворительно