СОГЛАСИЕ родителя (законного представителя)

Директору ГБНОУ «Академия талантов»

И. В. Пильдес

от___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))

проживающего по адресу: ___________________

_________________________________________

контактный тел. ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число учащихся объединения моего сына (дочь):

«____________________________________________________________________________»

(название объединения)

Год обучения ___________________________________________________________________

Фамилия (ребенка)_______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

Адрес проживания _______________________________________________________________

Образовательное учреждение (школа, гимназия, лицей (подчеркнуть)

№_____________________________________Класс___________________________________

С уставом ГБНОУ «Академия талантов» Санкт-Петербурга и иными нормативными актами ознакомлен (а).

________________ ____ _____________ ________

(Подпись) (Дата заполнения)

СОГЛАСИЕ родителя (законного представителя)

на обработку персональных данных несовершеннолетнего

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»,

Я, ___________________________________________________________________________________________________

Ф. И. О родителя (законного представителя)

паспорт____________выдан___________________________________________________ «___»__________________ г.

серия, номер кем выдан дата выдачи

адрес регистрации: ___________________________________________________________________________________,

являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего (далее — учащийся)

____________________________________________________________________________________________________

Ф. И. О. ребенка, дата рождения

на основании ________________________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия родителя (законного представителя)

в связи c прохождением процедуры поступления учащегося на обучение по дополнительным общеобразовательным программам и последующим обучением (в случае зачисления), свободно, своей волей и в интересах учащегося, даю согласие Государственному бюджетному нетиповому образовательному учреждению «Академия талантов» Санкт-Петербурга (ИНН 7813604570 КПП 781301001 ОГРН 1147847438298, адрес местонахождения: 197022, г. Санкт-Петербург, набережная реки Малой Невки, дом 1, литера А) (далее — Оператор, Учреждение) на обработку персональных данных учащегося в целях обеспечения учебного процесса, осуществления уставной деятельности Учреждения, обеспечения требований законов и иных нормативно-правовых актов законодательства Российской Федерации.

Я предоставляю Оператору право осуществлять любое действие (операцию) или совокупность действий (операций) с персональными данными учащегося автоматизированным и (или) неавтоматизированным способом, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27. 07. 2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных».

Перечень персональных данных учащегося, на обработку которых дается согласие:

1. Сведения личного дела учащегося (общая категория персональных данных):

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- дата, место рождения;

- адрес регистрации;

- адрес фактического места жительства;

- реквизиты и сведения документов, удостоверяющих личность (паспортные данные);

- данные страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

- сведения о постановке на учет в налоговом органе;

- данные об общеобразовательном учреждении, где обучается несовершеннолетний, включая: наименование общеобразовательного учреждения, образовательных программ, класс/курс, и иные сведения об образовании;

- контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты;

- фамилии, имена, отчества, контактные телефоны, места работы родителей (законных представителей);

- а также иная информация, относящаяся прямо или косвенно к учащемуся, доступная либо известная Оператору.

2. Специальные категории и биометрические персональных данных:

- сведения о состоянии здоровья;

- фотоизображение;

- видеоизображения.

3. Сведения об учебном процессе и занятости учащегося:

- перечень дополнительных образовательных программ;

- данные о посещаемости, причинах отсутствия;

- данные достижений учащегося;

- фамилии, имена, отчества педагогов, осуществляющих образовательный процесс.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и в период обучения (пребывания) моего ребенка в Учреждении, а после прекращения обучения учащегося в Учреждении – в течение установленного срока хранения документов, определенных законодательством Российской Федерации.

Также даю согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для осуществления образовательного процесса.

Я проинформирован (а), что Оператор гарантирует обработку персональных данных в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Контактный(е) телефон(ы) + 7 ___________________

E-mail: ______________________________

__________________/________________________ Дата______________________

подпись расшифровка подписи