АНКЕТА УЧАСТНИЦЫ. ЖЕНСКОГО КЛУБА «РОЖДЕННАЯ ПОБЕЖДАТЬ!»-2022-2023

Стр 1 из 3Следующая ⇒

ИНН/КПП 7452150004/745201001 ОГРН 1197400000324 р/с №40703810790000002341 в ПАО «Челябинвестбанк»

АНКЕТА УЧАСТНИЦЫ

ЖЕНСКОГО КЛУБА «РОЖДЕННАЯ ПОБЕЖДАТЬ! »-2022-2023

(для женщин с ограниченными возможностями здоровья –

нарушениями опорно-двигательного аппарата, в т. ч. передвигающихся на колясках)

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ И ДАННЫЕ:

1. Ф. И. О. ________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ________________________________________________________________

3. Телефон (домашний, мобильный): ________________________________________________

4. Город (муниципальное образование), район: _______________________________________

5. Электронная почта: ____________________________________________________________

6. Инвалидность (группа): _________________________________________________________

7. Основной диагноз (заболевание): _________________________________________________

8. Семейное положение: __________________________________________________________

9. Наличие детей (имена, даты рождения)____________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Место работы/учебы (должность/специальность)___________________________________

________________________________________________________________________________

11. Хобби и увлечения: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

12. Как Вы узнали о клубе? (через знакомых, реклама в соц. сетях, иное)__________________

________________________________________________________________________________

13. Какие социальные активности женского клуба Вас привлекают? (личностный рост, развитие, творчество, общение, иное)_______________________________________________ ________________________________________________________________________________

14. Ваши ожидания от участия в проекте (изменения в жизни)___________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Что лично Вы можете привнести в клуб? (провести свой мастер-класс, семинар, тренинг, по специальности или профессиональной деятельности, иные варианты другого участия в организации): ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

16. Предпочтительные способы оповещения клубных мероприятиях: (e-mail, анонсы и посты в группах и беседах в соц. сетях, по телефону, посредством мессенджеров (каких): _________ ________________________________________________________________________________

17. Мероприятия по каким тематикам/направлениям Вы планируете посетить? (творческие мастер-классы, личностный рост, отношение в семье, коллективе, красота, здоровье, иные варианты) _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

18. Ваше мнение о женском клубе «Рожденная побеждать! » (для чего создан, какие цели преследует, влечет ли за собой качественные изменения в жизни участниц)_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заполняя данную анкету, я даю свое согласие на обработку персональных данных:

_____________________ _____________________ / ________________________________/

дата заполнения подпись расшифровка подписи

12 3 Следующая ⇒