Заявление о приостановлении образовательных отношений между

Форма 4

Руководителю МАУ ДО «Детская школа искусств № 9» Ю. В. Аксеновой от ____________________________________________ ____________________________________________ (Ф. И. О. заявителя полностью)

Заявление о приостановлении образовательных отношений между

МАУ ДО «ДШИ № 9» и обучающимся

Прошу приостановить образовательные отношения между МАУ ДО «ДШИ № 9» и мной/моим сыном/моей дочерью (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________

обучающ (-имся/-ейся) ________класса ________________________________

предмет

Причины приостановления образовательных отношений:

_________________________________________________________________

Срок приостановления образовательных отношений:

с «___»_________20____г. по «____»___________20____г.

Дата «____»_________20____г. Подпись____________

Согласовано:

Заместитель директора по УВР ________________________/______________________

(дата) (подпись)