Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

(наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики)

(адрес)

Код ОГРН

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Направляется в
	(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф. И. О.
2. Дата рождения
		(число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8. 1. Химические факторы
		(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8. 2. Физические факторы
		(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8. 3. Биологические факторы
			(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8. 4. Тяжесть труда (физические перегрузки)
				(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа)
	(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)


(должность уполномоченного представителя)		(подпись уполномоченного представителя)		(Ф. И. О. )

* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).