АНКЕТА-ЗАПРОС. Фамилия. Отчество. Наименование военкомата. Номер В/Ч (на момент ранения/заболевания). Звание (на момент ранения/заболевания). Характер ранения (заболевания). Наименование госпиталя. Дата поступления. Номер госпиталя, где закончил лечение.

	Начальнику Центрального архива Министерства обороны Российской Федерации

АНКЕТА-ЗАПРОС

о подтверждении ранения (заболевания)

(заполняется на русском языке разборчивым почерком)

Фамилия			Имя	Отчество

Год рождения	Место рождения

Дата призыва	Наименование военкомата

Номер В/Ч (на момент ранения/заболевания)				Дата ранения (заболевания)

Звание (на момент ранения/заболевания)

Характер ранения (заболевания)





Наименование госпиталя				Дата поступления

Номер госпиталя, где закончил лечение				Полевая почта госпиталя

Название населенного пункта, где располагался госпиталь

Куда выбыл				Дата выписки

ФИО на запрашиваемый период (если изменялись) ☐ Не изменялось
Фамилия			Имя	Отчество

При повторном обращении укажите номер и дату последнего ответа
Адрес для ответа

Фамилия получателя		Имя получателя		Отчество получателя

Дополнительная информация по теме запроса


	Дата составления	подпись