В территориальную избирательную комиссию Печорского района

Письменное согласие гражданина РФ на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисления в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

предложенного собранием избирателей по месту работы, жительства,

______________________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

В территориальную избирательную комиссию Печорского района

от гражданина РФ _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв состава УИК № _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка № ______ территориальной избирательной комиссии Печорского района

______________________ ________________,

(подпись) (дата)

даю своё согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № ________.

______________________ ____________________.

(подпись) (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие избирательной комиссии Псковской области и ТИК Печорского района

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Псковской области «Избирательный кодекс Псковской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата и год рождения: ______________. ФИО при рождении ________________________,

Имею гражданство Российской Федерации, вид документа ________________________

___________________________________________________________________________

(серия и номер, дата выдачи)

Наличие иностранного гражданства ______________________________________

Место работы ______________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы)

Должность _____________________________________________

при их отсутствии – род занятий ___________________________

Является ли государственным либо муниципальным служащим __________________

Сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

имею опыт работы, не имею опыта работы (не нужное зачеркнуть)

Образование: среднее общее, среднее профессиональное, высшее (нужное подчеркнуть)

специальность, квалификация в соответствии с документом: ______________________________________________________________________________

Полное наименование учебного заведения: _______________________________________________________________________________

Год поступления: ______________ Год окончания ______________

Адрес места жительства: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

Телефон: ________________________________ _________________________________

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

_____________________ ______________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь своевременно уведомлять.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

Прилагаю:

1. Копию паспорта, содержащего сведения о гражданстве и месте жительства лица, кандидатура которого предложена в состав резерва УИК

2. Протокол собрания избирателей по выдвижению кандидатуры для назначения в состав резерва УИК № ______ на ______ страницах. (в случае, если субъектом выдвижения является Собрание избирателей по месту работы, учёбы или жительства)