ЗАЯВЛЕНИЕ

		В отделение по работе с гражданами
		ГКУ СЗ РК «Центр социальной работы Республики Карелия»

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Проживающего (ей) по адресу: _________________________________________________________
(адрес места жительства)
номер телефона______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС

Осуществляю трудовую деятельность

Должность	наименование организации	адрес организации

В соответствии с пунктом 11. 2 статьи 2 Закона Республики Карелия от 17 декабря 2004 года № 827-ЗРК «О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия» прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения.

Сведения о занимаемом жилом помещении:
Площадь жилого помещения			Количество комнат
	вид собственности:
	- муниципальная (государственная)

	- частная

	степень благоустройства:
	- жилое помещение с газовой плитой;
	- жилое помещение с электрической плитой;
	- жилое помещение с плитой на твердом топливе;
	- жилое помещение с централизованным отоплением;
	- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:
		В целях отопления жилого помещения используется:
		газ;
		электрическая энергия;
		твердое топливо.

Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	дата рождения	степень родства

При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить об этом в отделение по работе с гражданами____________________________________________ ГКУ СЗ РК «Центр социальной работы Республики Карелия» в 10-дневный срок.

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

	на мой счет №_______________________________________, открытый в _________________________________________________________________________; (наименование кредитной организации)

	через организацию федеральной почтовой связи________________________________. (№ отделения почтовой связи)

Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения.


(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Приложение (документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе):