В АО «СОГАЗ». ЗАЯВЛЕНИЕ. на возмещение расходов

В АО «СОГАЗ»

от _______________________________________,

адрес: _____________________________________

__________________________________________

Паспорт: серия ____________ номер ___________

выдан ____________________________________

контактный телефон ________________________

электронная почта __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на возмещение расходов

В соответствии с «Правилами добровольного медицинского страхования» от «_____»________20____г., договором страхования № ________________от «_____»________20____г. и страховым полисом №_______________ от «____» __________ 20___г. прошу возместить понесённые расходы по:

q приобретению лекарственных средств

________________________________________________________________________________________

для Застрахованного (Ф. И. О. ) ______________________________________________________________

1. Дата страхового случая в соответствии с п. 2. 3. Правил «___» _________20___г.

2. Наименование медицинской или иной организации___________________________________________

________________________________________________________________________________________

4. Перечень медицинских и иных услуг и размер расходов, понесенных на оплату медицинских и иных услуг:

q приобретение лекарственных средств _______________________________________

5. Общая сумма понесённых расходов (цифрами и прописью, валюта): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

6. Форма получения страховой выплаты (отметить нужное):

q Безналичное перечисление (указать банковские реквизиты): Наименование банка:

ИНН банка:

БИК:

Корреспондентский счет:

Ф. И. О. получателя платежа:

Номер лицевого счета получателя платежа:

7. Приложения (подтверждающие документы):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_________________ (______________________)

(подпись) (Ф. И. О. )

«___» __________ 20___г.