ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В Государственное областное казенное учреждение " Мончегорский межрайонный центр социальной поддержки населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от

Адрес регистрации:

Телефон:

Наименование документа,
удостоверяющего личность

Дата
выдачи

Номер документа

Дата
рождения

Кем выдан

Место работы

Не работаю с

Орган, осуществляющий выплату пенсии:

Пенсионный фонд РФ

Минобороны России

МВД России

МЧС России

ФСКН России

ФСИН России

Иной орган (указать какой)

Льготный социальный статус

Сведения о составе семьи:

Фамилия имя отчество
члена семьи

Дата и место рождения

Степень родства

Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдано, номер подразделения (для паспорта)) серия, № паспорта (свидетельства о рождении детей)

Место работы/
Наименование образовательного учреждения (для обучающихся)

Виды дохода

Правовые основания пользования жилым помещением

Да/Нет

Собственник жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома)

Пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде

Наниматель жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде

Члены жилищного или жилищно-строительного кооператива

Задолженность по оплате ЖКУ (да - сумма долга / нет)

Представитель гражданина (по доверенности) или законный представитель несовершеннолетнего ребёнка (недееспособного лица)

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество)

(полный адрес места постоянного жительства)

(телефон)

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи.

Прошу перечислять денежные средства на мой банковский счёт: №___________________________________________________________________________, открытый в ______________________ или на почтовое отделение № ____________________________ ФГУП " Почта России"

(указать причину, по которой используется способ выплаты через почтовое отделение)

При положительном решении о предоставлении субсидии направлять уведомление о принятом решении не требуется. При отрицательном решении уведомление об отказе в предоставлении субсидии будет направлено в мой адрес по почте.

ОБЯЗУЮСЬ

В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

ПОДТВЕРЖДАЮ,

что в настоящее время занимаемое жилое помещение в найм и в аренду не сдаю, представленные сведения о доходах точны и исчерпывающи. Других доходов моя семья не имеет. Я осознаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством и является основанием для прекращения предоставления субсидии.

СОГЛАШАЮСЬ

на предоставление в проактивном (беззаявительном) режиме субсидии, в отношении которой у меня могут появиться основания для ее предоставления в будущем

(для одиноко проживающих неработающих пенсионеров, семей из неработающих пенсионеров)

(подпись заявителя)

Уведомлен о том, что при положительном решении о предоставлении субсидии следующий период обращения за субсидией

с < > _____________ 20 ____ г. по < > _________________20 ___ г.

Уведомление на руки получил.

Подпись заявителя:

20 г.

Заявление принято

20 г.

Обработано специалистом

20 г.