ЗАЯВЛЕНИЕ. СТУДЕНЧЕСКОЕ ОБЩЕЖИТИЕ №7

Заместителю декана геолого-географического

факультета по ВР Жилиной Е. Н.

от студента(ки) группы ___________________

________________________________________

^{(Фамилия Имя Отчество,} ^{полностью ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)}

________________________________________

^{(Контактный телефон)}

^{__________________________________________________________________________}

^{(Домашний адрес, телефон)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить место на 2021-2022 учебный год в общежитии №7 (Адрес: г. Томск, ул. Фёдора Лыткина, 12) в комнате № _________ так как являюсь иногородним студентом.

Обучаюсь на бюджетной / платной основе (нужное подчеркнуть).

Проживал(а) в общежитии № ____ в комнате № ________ / Не проживал(а) (нужное подчеркнуть).

Прошу поселить вместе со следующими студентами _______________________________________
_____________________________________________________________________________________

Обязуюсь:

1) Выполнять правила внутреннего распорядка и противопожарного режима в общежитии.

2) Выполнять Федеральный закон № 87 – ФЗ «Об ограничении курения», № 15 – ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потреблений табака».

3) Выполнять требования органов студенческого самоуправления.

Дата ___________________________ Подпись __________________________

СТУДЕНЧЕСКОЕ ОБЩЕЖИТИЕ №7

В благоустройстве общежития не участвовал(а) / участвовал(а) в количестве ___________________

Нарушений противопожарного режима - _________________________________________________

Нарушений внутреннего распорядка - ____________________________________________________

Нарушения паспортного режима - _______________________________________________________

Долгов по оплате за проживание в общежитии - ___________________________________________

Средняя оценка санитарного состояния комнаты - _________________________________________

Дата ______________

Администрация общежития

Студенческий совет ГГФ

Командир оперотряда отделения