Заявление должника об отказе от взаимодействия

Приложение

УТВЕРЖДЕНО
приказом ФССП России от 18. 01. 2018 № 20

Форма

АО «ОТП Банк»

(указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя и отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) лица, действующего от его имени и (или) в его интересах)

Заявление должника об отказе от взаимодействия

Заявитель: Добаева Мадина Измаиловна .

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: паспорт гражданина РФ

серия

номер

выдан

августа

г.

Отделение УФМС России по респ. Северная Осетия-Алания в Правобережном р-не .

(кем выдан)

Адрес места жительства заявителя:

363024, респ. Северная Осетия-Алания, г. Беслан, ул. Ардонская, дом 1б .

Контактный телефон заявителя: .

(указываются номера телефонов с кодом города)

При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности в АО «ОТП Банк»,

сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03. 07. 2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях».

Приложение:
- Копия паспорта гражданина РФ 2л. в 1 экз.

Заявление составлено

г.

Подпись заявителя Расшифровка