Заявление

Средний балл аттестата: ________

№ ____________

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Новосибирской области «Новосибирский педагогический колледж №1 им. А. С. Макаренко»

Фамилия	Гражданство
Имя	Документ, удостоверяющий личность
Отчество	серия №
Дата рождения:	Кем выдан:
Место рождения:

	Дата выдачи:
	СНИЛС:

Проживающего по адресу: (населенный пункт, район, ул, дом, кв)______________________

_______________________________________________________________________________

Прописан(а) по адресу: ___________________________________________________________

Телефон личный ________________________________________________________________

Телефон родителей (опекунов) ____________________________________________________

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по специальности

44. 02. 01 Дошкольное образование На базе 9 или 11 классов

Планирую обучаться на Линейной, 223 ; на Серебренниковской, 36 ; на ваше усмотрение
44. 02. 04 Специальное дошкольное образование На базе 9 классов

44. 02. 05 Коррекционная педагогика в начальном образовании На базе 9 классов

44. 02. 02 Педагогика в начальном образовании На базе 9 или 11 классов
53. 02. 01 Музыкальное образование На базе 9 классов

44. 02. 03 Педагогика дополнительного образования На базе 11 классов

По очной форме обучения

По заочной форме обучения

на места, финансируемы из федерального бюджета

с полным возмещением затрат

О себе сообщаю следующее:

Окончил (а) ____ классов в _______ году общеобразовательное учреждение ;

образовательное учреждение начального профессионального образования ;

образовательное учреждение среднего профессионального образования ;

другое .

Аттестат , диплом Серия__________(если есть) № _________________

Дата выдачи______________(день, месяц, год)

Наименование учреждения_________________________________________________________

Трудовой стаж (если есть):

Иностранный язык: английский , немецкий, другой , не изучал(а) .

Среднее профессиональное образование получаю	Впервые Не впервые
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен (а):	____________ (Подпись поступающего)
С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен (а)	________________ (Подпись поступающего)
На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен (согласна)	________________ (Подпись поступающего)

При поступлении имею следующие льготы___________________________________________

Документ, предоставляющий право на льготы_________________________________________

О себе дополнительно сообщаю (достижения, увлечения): ______________________________

_________________________________________________________________________________

Результаты ГИА - ЕГЭ или ОГЭ

Наименование предмета	Отметка (балл)	Другое	Наименование и номер документа

«____»____________2021 г. ___________________

(Подпись поступающего)

Как Вы узнали о нашем колледже?

А. Родители (семья)

Б. Знакомые/друзья

В. Интернет (сайт, группа ВК)

Г. Мероприятия

Д. Информационные справочники об образовательных учреждениях

Е. Другое____________________________________________________

Подпись ответственного лица приемной комиссии

_____________________

«____»____________2021 г.