на участие в областном конкурсе творчества людей с ограниченными физическими возможностями «Преодоление»

Приложение

ЗАЯВКА

на участие в областном конкурсе творчества людей с ограниченными физическими возможностями «Преодоление»

1. Ф. И. О. участника, год рождения: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Инвалид ______ группы, справка медико-социальной экспертизы ______________________________________________________________________________ №__________________________ от «___» ______________ ______г.

Заболевание: __________________________________________________

(слух, зрение, опорно-двигательная система, общее заболевание)

3. Домашний адрес, контактный телефон, e-mail: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

______________________________________________________________________________

5. Учебное заведение/место работы ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

6. Номинация: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

7. Приложение (опись представленных документов):

- копия паспорта;

- копия справки об инвалидности;

- конкурсные работы;

- копии наградных документов (дипломов, грамот, свидетельств и т. п. );

- копии документов, указанных в подпункте 2. 3. 1 пункта 2. 3 раздела 2 Положения о порядке проведения областного конкурса творчества лиц
с ограниченными физическими возможностями «Преодоление»

«____»__________ 20___г.

__________________ ________________

(подпись) (расшифровка подписи)